Oftalmologie pro praxi 2016

SOLEN | 11 V případě kontrakčního syndromu kapsuly pozorujeme kontrakci, opacifikaci a fibrotizaci předního čočkového pouzdra. V důsledku fib- rotické reakce dochází ke zmenšení průměru přední kapsulotomie i objemu celého čočkové- ho vaku (obr. 2). Pokročilejší stadium CCS může vést až k vytvoření fimózy či dokonce k úplnému uzavření otvoru v přední části kapsuly s negativ- ním dopadem na vidění pacienta. V závažnějších případech lze pozorovat deformaci nitrooční čočky, dislokaci haptik, decentraci komplexu vak-NOČ nebo jeho subluxaci (3) (obr. 3, 4). Etiologie Z etiologického hlediska jsou svraštění a opacifikace pouzdra výsledkem nerovnová- hy mezi centrifugálními silami zonuly a tenz- ní silou haptické části NOČ na straně jedné a centripetálními silami proliferativních a rezi- duálních epiteliálních buněk na straně druhé. Přední epiteliální buňky podléhají metaplazii a myofibroblastické transformaci. Alterované buňky obsahují jemný svalový aktin, který vede ke kontrakci a fibrotizaci kapsuly. Určitou míru jemné kontrakce kapsuly můžeme po operaci katarakty pozorovat prakticky u všech očí. V ně- kterých případech jsou však kontrakční projevy vystupňovány a dochází k rozvoji kapsulárního kontrakčního syndromu (4, 5). Predispoziční faktory Predispozičními faktory vznikuCCS jsoupřede- vším pseudoexfoliační syndrom, vysoká myopie, uveitis, retinitis pigmentosa, diabetes mellitus, myotonická dystrofie, pokročilý věk a trauma (6). Vyšší riziko vzniku CCS je i u pacientů s alterovanou zonulou po předešlémchirurgickémzákroku, např. vitrektomii. Vznik CCS je dále popisován v sou- vislosti s komplikovaným operačním průběhem a s vytvořením primárně „malé“ kapsulorexe. Na druhou stranu vytvoření „velké“ kapsulorexe neeliminuje riziko vzniku CCS. Vznik CCS je rov- něž dáván do souvislosti s materiálem a typem implantované čočky. Nejčastěji bývá popisován u hydrofilních akrylátových čoček (7, 8). Příznaky Příznaky CCS závisí na stupni kapsulárních změn. Mírný stupeň CCS může být zcela asymp- tomatický. V případě naklonění a decentrace IOL dochází k poklesu zrakové ostrosti, vzniká glare, halo, diplopie. Vytvoření fimózy s okluzí optické osy má za následek výrazný pokles zra- kové ostrosti. Léčba Léčba CCS spočívá v rozrušení fibroticky změněného okraje přední kapsuly a uvolnění kontrahované kapsuly. To může být provedeno buď pomocí Nd:YAG laseru nebo chirurgickou cestou. Prvním, kdo popsal provedení radiálních kapsulotomií k rozrušení fibrotického prstence byl Davison (9). Tento jeho počin následovali úspěšně i další autoři (7, 10). Při léčbě CCS Nd:YAG laserem se provádí čtyři a více radiálních zářezů v oblasti fibrotického prstence. Cílem je zastavit progresi kontrakce. Tentomanévr lze použít i jako prevenci decentrace NOČ a okluze otvoru v přednímpouz- dře již v počátečních stadiíchCCS. Mezi komplikace zákroku patří poškození IOL, decentrace čočky a vznik cystoidníhomakulárního edému. Rezidua uvolněného fibrotickéhomateriálumohou zapříči- nit zánětlivou nitrooční odezvu, případně zvýšení nitroočního tlaku. V případech vytvoření denzní fibrotické membrány je na místě její chirurgické odstranění. Chirurgická excize je v těchtopřípadech indikována i jakoprevence vzniku zánětlivé reakce na uvolněný debris. Mezi komplikace chirurgického řešení patří decentrace či nachýlení IOL, amputace haptik. V důsledku ponechání reziduí fibrotického materiálu se může rozvinout zánětlivá reakce a sekundární glaukom. Prevence vzniku CCS Při znalosti predispozičních faktorů CCS lze při plánování operace snížit riziko vzniku CCS na minimum. Ke snížení rizika mohou stejnou měrou přispět jak oční lékař, který pacienta před operací vyšetřuje, tak samotný chirurg. Podrobná předoperační anamnéza odkryje rizikové faktory – oční onemocnění, předcházející oční operace, úraz oka, celková onemocnění apod. Poskytnuté údaje jsou důležitou informací pro chirurga, který u rizikových pacientůmůže s ohledemna stupeň rizika přizpůsobit operační techniku. Zásadní je vytvoření co největší přední kapsulorexe, avšak s dodržením žádoucího částečného přesahu předního pouzdra přes okraj optické části NOČ. Nezbytné je důsledné odstranění předních epi- teliálních buněk z čočkového pouzdra a šetrné vedení zákroku (11). Obr. 1. Kontinuální kurvilineární kapsulorexe Obr. 2. Kontrakční syndrom kapsuly s dislokací haptik NOČ Obr. 3. Kapsulofimóza s dislokací haptik NOČ Obr. 4. Kontrakční syndrom kapsuly s dislokací haptiky a decentrací NOČ Obr. 5. Implantace kapsulárního tenzního prs- tence jako prevence CCS