Akutni stavy v dětské neurologii

17 | www.solen.cz Iniciální stabilizace (Tasker, 2018) Stabilizace dýchacích cest (A – airway), dýchání (B – breathing) a oběhu (C – circulation) je zá- kladním předpokladem pro úspěšnou léčbu ICH. Normální oxygenace a ventilace jsou prevencí rozvoje hypoxemie a hyperkapnie, jejichž násled- kem by byla mozková vasodilatace vedoucí k nárůstu ICP. Při poklesu saturace (SpO 2 <95%) má být zahájena oxygenoterapie. Udržování adekvátního MAP a tím i CPP je prevencí rozvoje mozkové ischemie při ICH (CPP = MAP minus ICP). Cílové hodnoty středního arteriálního tlaku (MAP) a cerebrálního perfuzního tlaku (CPP) nutné k udržení adekvátní perfuze mozku jsou uvedeny v tabulce 1. V případě systémové hypotenze je cílových hodnot CPP/MAP dosahováno podáním noradrenalinu. Pokud je systémová hypotenze způsobena hypovolemií, je prvořadé doplnit tekutiny infuzemi krystaloidu. Při předpokladu závažnější ICH (ICP>20 mmHg) jsou cílové hodnoty MAP vyšší. V těchto přípa- dech je racionální zvažovat monitoraci ICP. U pacientů se zavedeným ICP čidlem pak postupujeme podle aktuálních hodnot ICP. Všichni takoví pacienti mají současně zavedenou arteriální linku, která umožňuje kontinuální monitoraci MAP a tím i CPP. V těchto případech se postupuje podle aktuálních hodnot tak, aby ICP <20 mmHg a současně CPP >60 mmHg (event. méně – podle věku pacienta). Pacient má být v pozici elevace horní poloviny těla 15–30°, hlava má být ve střední čáře. Nezbytná je kontrola horečky antipyretiky a/nebo fyzikálním chlazením a kontrola křečí bolusy benzodiazepinu (v případě vysokého rizika epileptických záchvatů je možné zahájit antiepileptickou profylaxi). Součástí iniciální terapie je také eliminace všech faktorů (bolest, úzkost, hluk apod.), které by mohly vést k neklidu pacienta a tím k dalšímu zvýšení ICP. Ke zmírnění bolestí používáme analgetika, při úzkosti anxiolytika. Psychomotorický neklid je možné tlumit antipsychotiky. V případě refrakterní hypoxemie a/nebo hypoventilace je na místě intubace a zahájení UPV. Pro toleranci UPV je nezbytná analgosedace (u dětí obvykle sufentanil + midazolam). Při UPV je cílem normální paO 2 (80–100 mmHg, tzn. 10,7–13,3 kPa) a paCO 2 v rozmezí 35–40 mmHg, tzn. 4,7–5,3 kPa. Terapeutická intervence 1. linie (Tasker, 2018; Vondráčková, 2009) Osmotická terapie: vede pomocí hypertonických roztoků ke zvýšení osmolality krve, čímž se vytváří osmotický gradient mezi intravaskulárním a intersticiálním kompartmentem, který umožní Tabulka 1 Cílové hodnoty CPP/MAP (za předpokladu mírné ICH s ICP < 20mmHg) Věk Cílový CPP Cílový MAP 0–5 let 40–50 mmHg 60–70 mmHg 6–17 let 50–60 mmHg 70–80 mmHg ≥18 let 60–70 mmHg 80–90 mmHg Převzato a upraveno z: Tasker, 2018