Akutni stavy v dětské neurologii

18 | www.solen.cz přesun tekutiny intravaskulárně. Zlatým standardem osmoterapie je manitol, lze použít také hyper- tonický roztok NaCl nebo kombinaci obou.  Manitol – podává se bolusově v iniciální dávce 0,5–1,0 g/kg (2,5–5 ml/kg 20 % manitolu) intra- venózně po dobu 20–30 minut. Manitol lze opakovat v dávce 0,25–0,5 g/kg (1,25–2,5 ml/kg 20% manitolu) á 4–6 hodin. Ideální jsou menší dávky aplikované s větší frekvencí, čemuž dáváme přednost před kontinuální infuzí. V případě kontinuálního podávání, zejména ve vysokých dáv- kách, může manitol proniknout poškozenou hematoencefalickou bariérou do intersticiálního kompartmentu, čímž dojde k obrácení osmotického gradientu a zhoršení edému mozku – „re- bound fenomén“. Účinek manitolu je potencován furosemidem , který ideálně aplikujeme 15 min před podánímmanitolu. Při aplikaci furosemidu je nutné se vyvarovat rozvoji hypovolemie, která by vedla ke snížení MAP a tím i CPP. Manitol zvyšuje sérovou osmolaritu a v případě překročení hodnoty 320 mosmol/kg je potřeba aplikaci manitolu ukončit.  Hypertonický roztok NaCl – 3% roztok lze podávat do periferní žíly, roztoky o vyšších koncen- tracích se podávají do centrálního žilního katétru. Obvykle používáme 3% hypertonický roztok NaCl v iniciální bolusové dávce 5 ml/kg, bolusy lze za přísné kontroly natremie opakovat (např. á 4h). Poté je možná aplikace v kontinuální infuzi v dávce 0,5–1,5 ml/kg/h. V případě hypernatremie >155–160 mmol/l je potřeba aplikaci hypertonického roztoku NaCl ukončit. Kortikoidy: jsou indikovány u pacientů s vasogenním edémem způsobeným nádory mozku, abscesy nebo neinfekčními záněty CNS. Jejich podávání není doporučeno u kraniotraumat a cév- ních mozkových příhod. Lékem volby je dexametazon v dávce 0,25–0,5 mg/kg i.v. á 6 hod, max. 16 mg/den. Acetazolamid: participuje na snížení tvorby likvoru při hydrocefalu. Chirurgická intervence: operační odstranění expanzivní léze způsobující ICH (např. evakuace epidurálního hematomu). Alternativní terapeutické metody v případě refrakterní ICH Tyto metody jsou použitelné pouze u analgosedovaných a zaintubovaných pacientů na UPV. Terapeutická hyperventilace: vede k poklesu paCO 2 . Hypokapnie v nepostižených oblastech mozku způsobuje vazokonstrikci spojenou s poklesem objemu krve v intravaskulárním kompartmentu a tímto mechanizmem i snížení ICP. Je indikována obvykle krátkodobě před plánovaným chirurgic- kým řešením a zejména u příznaků herniace mozku. Hyperventilace s paCO 2 30–35 mmHg (4–4,7 kPa) může být indikována dočasně před plánovanou neurochirurgickou intervencí, krátkodobá agresivní hyperventilace s paCO 2 pod 30 mmHg (pod 4 kPa) pouze u příznaků herniace mozku. Při protrahované hyperventilaci (hodiny trvající) se zvyšuje riziko cerebrální hypoperfuze a tím i ische- mického poškození mozku (Cadena, Shoykhet et Ratcli , 2017; Kalanuria, Geocadin et Püttgen, 2013).