Akutni stavy v dětské neurologii

46 | www.solen.cz následkem vestibulární léze nebo kmenové léze na úrovni mezencefala, kde jsou lokalizována supranukleární centra pro vertikální pohled. Při zachované funkci pontu může dojít k disociaci okulocefalických re exů se zachovaným horizontálním okulocefalickým re exem.  Re ex pupilární – standardní fyziologický re ex s centrem v oblasti mezencefala.  Re ex korneální – standardní fyziologický re ex s centrem v oblasti pontu.  Re ex masseterový – standardní fyziologický re ex s centrem v oblasti pontu.  Re ex okulocefalický horizontální – opakovaná pasivní rotace do stran, odpovědí jsou konju- gované horizontální pohyby obou očí v opačném směru. Re ex mizí při vestibulární lézi nebo při lézi re exního centra na úrovni pontu.  Vestibulookulární re ex (kalorický test) se provádí aplikací 10ml ledově studené vody do zev- ního zvukovodu. Stimulace vyvolá pohyb endolymfy, výboje vestibulárního nervu a tonickou konjugovanou deviaci očí ke stimulovanému uchu. U bdělého jedince je deviace minimální a je korigována nystagmem s rychlou složkou kontralaterálně. Stimulace teplou vodou vyvolá opačnou deviaci bulbů. Kalorický test může odhalit abnormální odpovědi svědčící pro lézi okohybných nervů či přední internukleární oftalmoplegii.  Re ex okulokardiální – tlak prstů na oba bulby (při zavřených očích) –> zpomalení srdeční frekvence. Lze použít pouze u nemocných s monitorací EKG, jinak postrádá validitu. Signi kantní je pokles srdeční frekvence opakovaně o alespoň 15 tepů/minutu. Výbavnost re exu mizí při lézi re exního centra v oblasti prodloužené míchy. Hybnost V somnolenci hodnotíme běžným způsobem jako u nemocného bez poruchy vědomí. Při ne- spolupráci (afázie, kvalitativní poruchy vědomí, hlubší kvantitativní poruchy vědomí) posuzujeme spontánní hybnost, pokud je zachována (zejména její cílenost/necílenost, symetrii/asymetrii). Rovněž testujeme hybnou reakci na bolestivé podněty. U poruch vědomí na úrovni soporu a komatu mů- žeme hodnotit pouze svalový tonus a hybnou odezvu na bolestivou stimulaci , která má obvykle charakter necílených reakcí (posturální reaktivita). Paratonie je generalizovaná svalová hypertonie, bilaterální a symetrická, připomínající meninge- ální dráždění. Je známkou difuzní hemisferální dysfunkce a je doprovázena kvantitativní poruchou vědomí na úrovni soporu, někdy i somnolence či semikomatu. Typicky doprovází metabolické en- cefalopatie. Vzniká oboustrannou lézí kortikospinálních drah na úrovni subkortikální či diencefalické. U lézí na úrovni kmene a diencefala mohou být přítomny reakce končetin charakteru exe nebo extenze, které lze vyvolat algickou či jinou zevní stimulací, ale objevují se zdánlivě v klidu, bez zevní stimulace. Tyto reakce se označují jako decerebrační syndrom a jsou vyvolány funkční separací mozkového kmene od inhibičních vlivů korových a podkorových. Rozlišují se čtyři stadia, která na sebe postupně navazují během kraniokaudální deteriorace mozkových funkcí.