Akutni stavy v dětské neurologii

52 | www.solen.cz Centrální transtentoriální herniace vzniká u difuzního edému mozku či u expanzivních lézí ve střední čáře, kdy diencefalon je vtlačen do incisura tentorii. Dysfunkce diencefala se manifestuje oboustrannýmHornerovým syndromem a dekortikačním syndromem. Při progresi dojde k dysfunkci mezencefala manifestující se poruchou vědomí v důsledku poruchy mezodiencefalické retikulární formace. Temporální (unkální) hernice vzniká u progredujících expanzivních hemisferálních laterálních lézí zejména temporálního laloku. Úvodními symptomy jsou obvykle kontralaterální hemiparéza (která však může být i důsledkem expanzivní léze samotné), ipsilaterální léze n. III. a narůstající porucha vědomí v důsledku kontralaterálního posunu diencefala. Komprese n. III. o okraj tentoria vede k predilekčnímu postižení parasympatických vláken a následné paralytické mydriáze. Nálezem na CT je kontralaterální posun mezencefala. Při pokračování laterálního posunu kmene dochází ke kompresi kontralaterálního kortikospinálního traktu o okraj tentoria, která se manifestuje ipsilaterální hemiparézou. V pokročilých fázích tohoto procesu dojde ke skutečné herniaci uncus gyri hippocampi a diencefala do incisura tentorii. Zadní části temporálního laloku mohou komprimovat arteria cerebri posterior a vést k ischemii stejnostranného okcipitálního laloku. K subfalcinní herniaci – herniaci mediálních částí frontálního laloku, zejména gyrus cinguli pod falx, dochází u expanzivních lézí frontálního laloku. Tato herniace nemá speci ckou klinickou manifestaci, dominují příznaky frontální léze, případně známky nitrolební hypertenze. Vzácně může dojít k ischemii v povodí arteria cerebri anterior. U expanzivních lézí zadní jámy může dojít k závažné tonzilární herniaci (okcipitálnímu konusu) , kdy dochází k vtlačení mozečkových tonzil do foramen occipitale magnum a kompresi oblongaty. K symptomům expanzivní léze a zvýšeného nitrolebního tlaku se přidává ztuhlost šíje a apnoe v důsledku ischemie respiračního centra v prodloužené míše. Současný hydrocefalus zabraňuje vzniku tlakového gradientu ze zadní jámy vzhůru přes incisura tentorii. Pokud je zavedena komorová drenáž bránící rozvoji hydrocefalu, může však dojít k herniaci obsahu zadní jámy vzhůru do oblasti diencefala (obrácená transtentoriální herniace). Infratentoriální léze vedou ke vzniku komatu kompresí RF kmene následkem ascendentní ten- toriální herniace (komprese mezodiencefalického úseku RF) či descendentní tonzilární herniace (komprese pontomedulárního úseku RF). Diagnostika a diferenciální diagnostika  Pokud bezvědomí není vysvětlitelné poruchou A (dýchací cesty) + B (dýchání) + C (oběh) = hypoxií, hyperkapnií, hypotenzí –> vždy vyšetřit glykemii kapilární krve (nejsnadnější a nejrych- lejší vyšetření)!  Po vyloučení poruchy A + B + C + glykemie indikace komplementárních vyšetření směřujících k předpokládané příčině bezvědomí.