Akutni stavy v dětské neurologii

63 | www.solen.cz Účelem bolusu BZD je zastavit GCSE, účelem infuze léku 2. volby je zabránit rekurenci GCSE. Dojde-li k terminaci GCSE bolusy BZD současně s infuzí léku 2. volby, je proto na místě pokračovat v udržovací terapii tímto lékem 2. volby. Po GCSE většina dětí nabývá vědomí během 20–30 minut od ukončení křečí. Dvěma nejčastějšími důvody pro opožděné zotavování jsou sedativní efekt antiepileptik a non-konvulzivní SE, což bez EEG nebývá možné odlišit. EEG má být provedeno nejpozději během několika málo hodin, pokud pacient zůstává nekontaktní. Poznámka: Znalost předchozí odpovědi na léčbu a znalost aktuální farmakologické anamnézy mohou být vodítkem pro terapii GCSE. Jestliže např. je známo, že epileptické záchvaty nereagovaly na fenytoin, nabízí se použití i.v. kyseliny valproové nebo levetiracetamu. Naopak, pokud víme, že pacient byl kompenzován např. při léčbě kyselinou valproovou a že vynechal jednu nebo více dávek (nebo předpokládáme snížení hladiny kyseliny valproové např. následkem opakovaného zvracení), je racionální i.v. aplikace právě tohoto antiepileptika. Refrakterní GCSE (> 40 minut) Pokud GCSE není zastaven bolusy BZD se současnou infuzí nebenzodiazepinového antiepileptika, tzn. v čase 30–40 minut od rozvoje, obvykle postupně dochází k mitigování křečí a GCSE spěje do obrazu tzv. subtle SE (viz výše). V této situaci obvykle bývá nezbytné zahájení CA s intubací a UPV. V případě méně dramatické situace – tzn. není-li významně kompromitována oxygenace a/ nebo ventilace – je možné zahájit infuzi 2. léku 2. volby (např. když GCSE trvá i po skončení infuze fenytoinu, přistoupit k terapii kyseliny valproové nebo levetiracetamu). A k CA přistoupit až v případě selhání i tohoto 2. léku 2. volby. K úvodu do CA a jejímu udržování máme na výběr jedno z těchto tří intravenózních celkových ane- stetik: midazolam, thiopental a propofol (midazolam je, přesněji řečeno, benzodiazepinové hypnotikum). Pentobarbital není v ČR dostupný. U dětí bývá anestetikem 1. volby midazolam, méně často thiopental. Použití propofolu je spojeno s rizikem rozvoje tzv. propofolového infuzního syndromu (viz. níže). Propofol má ovšem významnou výhodu – ve srovnání s midazolamem a zejména thiopentalem – a sice výrazně kratší dobu účinku a tím i výrazně rychlejší zotavení z celkové anestezie. Naproti tomu midazolam – ve srovnání s propofolem a thiopentalem – nezpůsobuje tak výraznou depresi oběhu (hypotenzi). Midazolam 0,2 mg/kg (příp. přídatné bolusy á 0,1–0,2 mg/kg do dosažení efektu) > 0,1–2mg/ kg/h (https://www.uptodate.com/contents/management-of-convulsive-status-epilepticus-in-children). Thiopental 3–5 mg/kg (příp. přídatné bolusy á 1–2 mg/kg do dosažení efektu) > 3–5 mg/kg/h (James et al., 2011). Propofol 1–2 mg/kg (příp. přídatné bolusy á 1–2 mg/kg do dosažení efektu) > 2–4 mg/kg/h (James et al., 2011). Není-li při tomto dávkování dosaženo požadovaného efektu (burst suppression – viz níže), kombinovat s midazolamem (nezvyšovat dávku).