Akutni stavy v dětské neurologii

69 | www.solen.cz Možnosti nefarmakologické léčby refrakterního status epilepticus MUDr. Ondřej Horák Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno, Centrum pro epilepsie Brno Úvod Originální verze aktuálně platné klasi kace z roku 2015 de nuje status epilepticus (SE) následovně: „Status epilepticus is a condition resulting either from the failure of the mechanisms responsible for seizure termination or from the initiation of mechanisms, which lead to abnormally, prolonged seizures (after time point t1). It is a condition, which can have long-termconsequences (after time point t2), including neuronal death, neuronal injury, and alteration of neuronal networks, depending on the type and duration of seizures.“ (Trinka et al., 2015). Koncept této de nice je postaven na stanovení kritického času t1 a t2 pro jednotlivé typy zá- chvatů, resp. epileptických statů. Kritický čas t1 udává moment, kdy již nelze předpokládat spontánní ukončení iktální aktivity, tzn. okamžik, kdy je záchvat považován již za status epilepticus, a kdy je tedy nutné zahájení adekvátní terapie. Kritický čas t2 pak udává hranici vysokého rizika trvalého neuronálního poškození, tzn. determinuje krátkodobou i dlouhodobou prognózu. Kritické časy t1 a t2 pro nejzávažnější generalizovaný tonicko-klonický SE (GTCSE) jsou 5, resp. 30 min, pro fokální SE s poruchou vědomí 10, resp. > 60 min. Pro status absencí je předpokládáno 10–15 min pro t1, pro stanovení t2 validní data zatím zcela chybí. Terapeutický management úvodních fází SE nabízí sice určité alternativy, ale jinak je poměrně jednotně standardizovaný – první léčebná linie zahrnuje podání benzodiazepinů, druhá pak podání jednoho či dvou konvenčních antiepileptik v intravenózním bolusu (blíže viz příslušná kapitola). V případě selhání léčby první a druhé linie hovoříme o refrakterním SE (RSE) a indikujeme obvykle medikamentózní koma, založené na kontinuální aplikaci anestetik. Nevede-li k ukončení RSE ani správně řízené medikamentózní koma nebo dojde-li k rekurenci statu krátce po jeho redukci, ho- voříme o super-refrakterním SE (SRSE) . SRSE představuje až 20% všech SE. Má nezanedbatelnou morbiditu i mortalitu, udávanou u dětí v rozmezí 16–32% (Sahin et al., 2001), u dospělých i vysoko přes 30%, a i přes intenzivní léčbu mnohdy perzistuje týdny až měsíce. Na rozdíl od počátečních fází SE, neexistují pro super-refrakterní SE jednotná léčebná doporučení. Často jsme proto nuceni vycházet z omezených literárních a/nebo vlastních zkušeností a přistoupit i k vysloveně „o -label“ postupům. Terapii navíc obvykle komplikují i nevyhnutelné a přibývající komorbidity, plynoucí z dlouhodobé imobility, katabolického stavu, chronické ventilace, razantní kombinované terapie