Akutni stavy v dětské neurologii

71 | www.solen.cz padů. U všech pacientů vedla epileptochirurgická intervence k přerušení SE. Dlouhodobé klinické kompenzace či podstatné redukce záchvatů dosáhlo pak 69% pacientů. Pooperační neurologický de cit byl uveden u 18 z 26 dětí, tj. v 69% případů. V kohortě 70 dospělých byla konzistentní data dostupná jen u 62 z nich, přičemž 39 dosáhlo klinické kompenzace a 22 klinického zlepšení bez bližší speci kace. Opět převažovali MR-pozitivní pacienti. Evidentní byla také převaha fokálních statů nad generalizovanými, a to v obou sledovaných skupinách. Kratší trvání SE (hranice 14 dní) v době rea- lizace epileptochirurgického výkonu byla spojena s vyšší mírou dosažení bezzáchvatovosti, ovšem bez statistické významnosti (Basha et al., 2017). Podstatou resekčních výkonů v „klasické“ epileptochirurgii je úplné odstranění tzv. epileptogenní zóny (EZ) – funkčně změněné části mozku, přímo zodpovědné za generování epileptických záchva- tů. Cílem resekčních výkonů je dosažení bezzáchvatovosti, ovšem bez způsobení nepřijatelného neurologického de citu (hovoříme o výkonech s kurativním záměrem). Zásadní je proto důsledná předoperační diagnostika, která spočívá v co nejpřesnějším vymezení předpokládané EZ a jejího vztahu k elokventním oblastem, tzn. oblastem, které by měly být výkonem ušetřeny (Marusič et Brázdil, 2011). Jde o velmi složitý proces, čítající provedení řady specializovaných vyšetření a trvající obvykle týdny až měsíce. Právě možnosti předoperační diagnostiky jsou v rámci SRSE značně limito- vané, takže akutní resekční výkony jsou z jistého úhlu pohledu odvážnější až riskantnější. Na druhou stranu cílem akutních výkonů nemusí být vždy absolutní klinická remise, ale primárně přerušení epi- leptického statu, resp. záchrana života, což riskantnější strategii plně opodstatňuje. V praxi se úvaha o akutním resekčním výkonu týká na prvnímmístě pacientů s fokálním SRSE a jasně MR-detekovanou epileptogenní lézí, u kterých fokální záchvaty alespoň stranově korelují s radiologickým nálezem. Ve většině takových případů lze přistoupit k jednodobému výkonu (ať již s nebo bez peroperační kortikogra e), přičemž podstatnou roli v plánování a volbě konkrétního operačního přístupu hraje právě rozsah a charakter léze. Na opačném pólu jsou pacienti tzv. MR-negativní, kteří zpravidla k resekci indikovaní nejsou, obzvláště jedná-li se o generalizovaný či multifokální SE. Mohou však být kandidáty některého z paliativních postupů , např. kalosotomie nebo implantace vagového stimulátoru , popř. hluboké mozkové stimulace. Kalosotomie spočívá v úplném či většinovém protětí kalózního tělesa. Její účinnost je nej- vyšší u atonických a tonických záchvatů u pacientů s Lennox-Gastautovým syndromem, kde ji však v posledních letech do značné míry nahrazuje vagová stimulace (VNS). Zda pouze brání generalizaci, nebo má i jiný mechanizmus účinku, není jasné, nicméně dobře zdokumentovaný je efekt kalosotomie i na fokální záchvaty (Greiner et al., 2012). Efektivita v léčbě SRSE je podložena pouze jednotlivými kazuistikami, nicméně její indikace má oporu v logické argumentaci. Výhod- ná může být u MR-negativních pacientů nebo naopak u pacientů s bilaterální lézí, ve spojení se záchvaty s difuzním EEG korelátem nebo druhostranným šířením. Cílem samozřejmě není plná bezzáchvatovost, ale přerušení SE. Podle některých autorů má být zvažována po selhání třetího