Akutni stavy v dětské neurologii

72 | www.solen.cz medikamentózního komatu, což ovšem částečně platí pro rozvahu o akutní chirurgické léčbě obecně (Ma et al., 2001). Stimulace nervus vagus (VNS) patří mezi standardní, paliativní chirurgickou metodu léčby u pa- cientů s farmakorezistentní epilepsií, u nichž není možné indikovat resekční výkon. V tomto ohledu je plně etablována u dospělých i dětských pacientů. V terapii SRSE není pozice vagové stimulace zdaleka tak neochvějná a tradiční, ačkoliv jednotlivých indikací přibývá. Přehledová práce kanadských autorů, mapující využití VNS v léčbě SRSE do roku 2014 uvádí celkem 17, resp. 15 (po vyloučení duplicitních dat) literárních zdrojů – jednu prospektivní monocentrickou studii a 14 retrospektivních prací (šest kazuistických souborů a osm jednotlivých kazuistik), v šesti případech cílených na dospělou populaci, v osmi případech na dětskou populaci a v jednom případě na všechny věkové kategorie. Souhrnně tyto práce čítají 28 pacientů, z toho 18 dětí (7 měsíců až 15 let věku) a 10 dospělých (19 až 82 let). Pouze jediná práce byla zaměřena na fokální SRSE (celkem čtyři pacienti), všechny ostatní hodnotily akutní vagovou stimulaci u generalizovaných SRSE. Žádoucího přerušení SE bylo v případě fokálních SRSE dosaženo pouze u jednoho z popisovaných čtyř pacientů (De Benedictis et al., 2013), v případě generalizovaných SRSE v 76% případů (přičemž u 80% z nich došlo k ukončení SE v rozmezí 3–14 dnů od zahájení stimulačního režimu). Ani v jediném případě však akutní vagová stimulace nevedla ke kompletnímu a dlouhodobému potlačení záchvatů! Doba implantace VNS se pohybovala v rozmezí 4–50 dnů od rozvoje SE (Zeiler et al., 2015). Samotná implantace systému nepředstavuje náročný výkon – obvykle netrvá déle než jednu hodinu a ani u většiny pacientů v SRSE není po adekvátní přípravě spojen s vysokým rizikem kom- plikací. Limitací může být MR-inkompatibilita systému, komplikující následnou diagnostiku, resp. sledování dynamiky MR obrazu v čase. Otazná je také volba stimulačních parametrů a rychlost jejich titrace. Výše citovaná práce uvádí jako nejčastější iniciální parametry výstupní proud 0,25–1,0 mA, frekvenci 30 Hz, šířku pulzu 250 nebo 500 µsec a cyklaci 30 sec „on“ na 3 min „o “ (Zeiler et al., 2015). Obvyklého cílového výstupního proudu (1,0–2,0 mA) lze dle našich skromných zkušeností vcelku bezpečně dosáhnout v průběhu jednoho či několika málo dnů, a to ve 3–4 dílčích krocích. Považuji za důležité znovu zdůraznit, že i slibné výsledky akutní vagové stimulace (zejm. u generalizovaných SRSE) vychází z extrémně malých čísel, zatížených významnou statistickou chybou, a nelze je proto vnímat přehnaně optimisticky. Pokusy s hlubokou mozkovou stimulací (Deep Brain Stimulation; DBS) jsou pak vysloveně „v plenkách“ a nebudou proto blíže rozebírány. Řízená hypotermie Řízená hypotermie, tedy řízené zchlazení organizmu obvykle na 32–35˚C (méně často i nižší teploty), vykazuje v experimentech antikonvulzivní i neuroprotektivní účinky (Schmitt et al., 2006). Její role v léčbě humánního SRSE však není kvalitně zdokumentována. Největší kazuistické soubory na toto téma čítají maximálně 4–5 pacientů a použité léčebné protokoly, jakož i výstupy, se značně liší. Jedním z disku-