Moderní technologie v hematologické diagnostice Luděk Slavík a kolektiv
www.solen.cz 5 SOLEN Obsah 6 Současné a nové technologie v hematologickém testování doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D. 9 Preanalytická fáze jako důležitý proces při vyšetřování hemostázy Ing. Martin Pulcer, Ph.D., MBA 24 Analýza trombocytopenických vzorků na Alinity hq RNDr. Jana Klinerová, RNDr. Ludmila Bourková, prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. 34 Včasná diagnostika sepse v hematologii Ing. Petr Lehnert, prof. MUDr. Richard Průša, CSc. 43 Diagnostika mnohočetného myelomu: 43 Aktuální stav laboratorní diagnostiky mnohočetného myelomu prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA 44 Současný stav biochemické diagnostiky mnohočetného myelomu Ing. Jaroslava Vávrová, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., MBA 50 Zásadní význam imunofenotypizace v diagnostice monoklonálních gamapatií RNDr. Ondřej Souček, Ph.D. 54 Význam cytogenetického vyšetření pro stanovení prognózy mnohočetného myelomu Ing. Kateřina Hrochová 59 Sledování minimální reziduální nemoci u chronické lymfocytární leukemie MUDr. Peter Turcsányi, Ph.D., doc. Ing. Eva Kriegová, Dr. 74 Trombelastografie MUDr. Kateřina Vaníčková 88 Trombin generační test Mgr. Kateřina Chasáková, doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D., MUDr. Antonín Hluší, Ph.D. 96 Chemiluminiscenční imunoanalýza Mgr. Jana Úlehlová, Ph.D., Ing. Pavla Bradáčová 110 Monitorace antihemofilické léčby doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D. 122 Integrační software pro propojení koagulačních analyzátorů doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D.
www.solen.cz 6 SOLEN Současné a nové technologie v hematologickém testování Laboratorní diagnostika včetně hematologické doznala v posledním období řady změn, které jsou iniciovány požadavky kliniků na rychlou a dostupnou diagnostiku závažných stavů. Jedná se mnohdy o překotný rozvoj, kte‑ rý může mít až negativní důsledky. Případ Theranos, který v letošním roce vyvrcholil odhalením podvodu, je jistě ponaučením, že uvedení technologie do klinické praxe dostatečně prověří veškeré snahy výzkumníků o pokrok. Nicméně požadavky kliniků na zlepšení efektivity diagnostických procesů umožnily využití řady nových metod v hematologické diagnostice, které dříve nebyly dostupné, nebo byly dostupné pouze pro jiné obory. Požadavky jsou jednoduše definovatelné, a to zlepšením efektivity procesu založeného na podpoře podezření výskytu patologického stavu. Ten je definován na zá‑ kladě klinických symptomů a následně podpořen nebo vyloučen laboratorním vyšetřením. Nicméně rozvoj laboratorních metod s sebou nese i ri‑ zika jejich aplikace, která jsou spojena s jejich nevhodným využíváním. V současné době řada prací uvádí, že běžné metody jsou z více než třetiny používány v nevhodných situacích. Za tímto účelem American board of Internal Medicine založil iniciativu „Choosing Wiselly“, která má sloužit ke zvýšení efektivity využití laboratorních metod. Z hlediska metodických postupů se vyvíjí celá řada metod, které mají v zásadě zvýšit dostupnost vyšetření, a to jak časovou, tak i logistickou (POCT). Nejvíce byl tento posun vidět při covidové pandemii, kdy se zásadně prolínaly požadavky na logistickou dostupnost a citlivost, resp. specifitu, která byla daná jednotlivými metodickými postupy. Pandemická potenciace byla vidět na rozvoji PCR metod na detekci SARS‑CoV-2 viru tak, aby byly dostupné pro široké spektrum žadatelů v co nejkratším čase a dokázaly nahradit všechny další méně specifické metody, které však byly dostupné v místě péče. Hematologie byla vždy spojována s počítáním krev‑ ních elementů a morfologickým hodnocením nalezených abnormalit. Tento základní obor prošel maximem svého rozvoje z hlediska dostupnosti počítání částic v 80. letech minulého století, kdy byly zkonstruovány plně automa‑ tické hematologické analyzátory následované rozvojem automatického morfologického hodnocení na počátku tisíciletí. V současné době se cytomorfologie zaměřuje na nové parametry krevního obrazu, které by mohly znamenat rozšíření analýzy krevních částic do oborů zajišťujících diagnostiku zánětlivých a septických stavů. Průtoková cytometrie navazuje na primární buněč‑ nou analýzu a je jedním z nejdůležitějších nástrojů, které mají biologové, imunologové a lékaři ve svém portfoliu. Oprávněně si nárokuje klíčovou pozici technologického lídra pro vše, co se týká jediné buňky. Jeho výkonná analytická kapacita umožňuje průtokové cytometrii sbírat data ze složitých směsí buněk a rozeznat i ty nejvzácnější populace bez nutnosti fyzické separace. Průtoková cy‑ tometrie je důležitým nástrojem v klinickém prostředí, pomocí kterého lze identifikovat aberantní buňky, kvan‑ tifikovat přebytečné nebo snížené populace konkrétních buněk a u pacientů lze monitorovat změny ve sledo‑ vaných populacích specifických buněk. Ve výzkumné laboratoři je vhodná průtoková cytometrie při analýze mikrobiálních populací, lidských krevních buněk a dalších tělesných tekutin. Na rozvoj cytometrie navázaly molekulárně gene‑ tické techniky, které reagovaly na potřeby individuální implementace do hematologické oblasti včetně hlubo‑ kého sekvenování, což se jako první projevilo zejména na změně v přístupu u diagnostiky poruch genu TP53. Díky nástupu nových diagnostických technologií se naše chápání tumorigeneze i diagnostických postupů a léčebných přístupů dramaticky rozšířilo. Zároveň mizí molekulárně genetické hranice mezi zdánlivě odlišnými novotvary. Výsledkem je, že interpretace molekulárních nálezů v éře genomu klade velké nároky na laboratoře a lékaře. Specifická asociace nových molekulárních mar‑ kerů s jednotlivými typy maligních onemocnění se stává stále náročnější. V této souvislosti nadále hraje hlavní roli v léčbě malignit spojení několika diagnostických přístupů. Výsledky klinického vyšetření, laboratorní markery, radio‑ logická vyšetření stejně jako morfologie, histopatologie a cytogenetika by měly být důkladně interpretovány společně s výsledky molekulárně genetických testů. Nicméně hematologie se v poslední době už nerovná pouze cytomorfologické vyšetření, ale zásadně se rozvíjí pole diagnostiky krevního srážení. V posledních letech
www.solen.cz 7 SOLEN se koagulační vyšetření stala zásadními pro diagnostiku příčin krvácení, vývoj antikoagulačních léků, hodnocení rizika krvácení při rozsáhlých chirurgických zákrocích, dialýze a zkoumání účinnosti hemostatických terapií. V tomto ohledu byly vyvinuty nové pokročilejší techno‑ logie, které umožnily širší rozvoj některých dlouho použí‑ vaných metod, jako je vikoelestometrie. Nová konstrukce přístrojů umožnila jejich širší nasazení a zásadně rozšířila dostupnost této diagnostiky a její další rozvoj zejména v urgentních oborech péče. Z hlediska klasické hemokoagulační laboratoře nastu‑ puje plná automatizace, která je výsledkem výzkumného a vývojového úsilí v této oblasti. V důsledku toho byla v mnoha diagnostických laboratořích v preanalytické, analytické a postanalytické fázi implementována plná automatizace známá už několik let z biochemických la‑ boratoří pro zvýšení úrovně spolehlivosti výsledků a stan‑ dardizování celého vyšetřovacího procesu. Sběr vzorků, diagnostické postupy, rozpoznávací testy a další admini‑ strativní procesy, to vše těží z automatizace, která vede ke snížení lidských chyb a ke spolehlivějším výsledkům. Z posledního vývoje implementace moderních digi‑ tálních technologií je patrné, že stojíme na prahu imple‑ mentace umělé inteligence do diagnostického procesu, což představuje mnohem větší výzvu než všechny do‑ savadní pokroky. doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D.
www.solen.cz 8 SOLEN Preanalytická fáze jako důležitý proces při vyšetřování hemostázy OBSAH KAPITOLY 1 Úvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2Rozhodnutílékaře......................................9 3Odběrbiologickéhomateriálu................................10 3.1 Přípravapacientapředodběrem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.2 Vyplnění požadavkového listu a označení zkumavek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.3 Pořadíatypodběrůžilníkrve.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 3.3.1 Typyodběrovýchsystémů.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 3.3.2 Pořadíodběrůžilníkrve.............................11 3.4 Postup při odběru biologického materiálu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.4.1 Odběržilníkrve.................................12 3.4.2 Odběrarteriálníkrve...............................13 3.4.3 Odběrkapilárníkrve...............................13 4 Transportbiologickéhomateriálu.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 4.1 Donáška........................................13 4.2Svoz..........................................13 4.3 Potrubní pošta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 5 Centrifugace biologického materiálu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 5.1 Centrifugy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 5.1.1 Rychlocentrifugy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 5.1.2 Stolní centrifugy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 5.1.3 Ultracentrifugy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 5.2 Plazma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 5.2.1 Plazmachudánadestičky.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 5.2.2 Plazmabohatánadestičky.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 5.2.3 Bezdestičkováplazma..............................16 6Zamrazenívzorků......................................16 7Skladováníastabilitavzorků.................................16 8Ovlivňujícíarušivéfaktory..................................17 9 Preanalytické problémy při vyšetřování hemostázy a funkce trombocytů. . . . . . . . . . . 18 9.1 Sraženývzorek.....................................20 9.2 Nesprávný poměr krve a antikoagulans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 9.3 Hemolýza, iktericita, lipemie (interference HIL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 9.4 Centrifugace......................................21
www.solen.cz 9 SOLEN Ošetřující lékař Pacient Klinická laboratoř Obr. 1. Schéma vzájemné interakce mezi pacientem, lékařem a laboratoří (upraveno dle Tipy a triky v preanalytice, 2015. Nümbrecht, Deutschland) Preanalytická fáze jako důležitý proces při vyšetřování hemostázy Ing. Martin Pulcer, Ph.D., MBA Oddělení klinické hematologie, Ústav laboratorní medicíny, Fakultní nemocnice Ostrava Ústav laboratorní medicíny, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita 1 Úvod Laboratorní diagnostika přináší pro klinickou medicínu stěžejní informace. Díky laboratorním výsledkům je lékař schopen blíže klasifikovat případnou patologii a vytvořit optimální diagnostický a léčebný plán. Až 85 % klinických rozhodnutí lékařů se zakládá právě na výsledcích labora‑ torních analýz. Cílem každé klinické laboratoře je proto vydávat validní, tj. správné a přesné výsledky. Laboratorní vyšetření lze rozdělit na tři fáze: preana‑ lytickou, analytickou a postanalytickou. Preanalytická fáze je sled postupů, které začínají dávno před tím, než je přijat vzorek do laboratoře. Tato fáze není většinou pod přímou kontrolou klinické laboratoře. Chyby v preanalytické fázi představují až 75 % všech laboratorních chyb. Preanalytická fáze zahrnuje několik na sebe navazujících dílčích kroků a postupů, které musí být popsány v příslušné dokumentaci zdra‑ votnického zařízení či klinického oddělení. Nejčastěji se jedná o standardní operační postupy, pracovní instrukce či směrnice. Rozsáhlá je i škála možností, jak může dojít k ovliv‑ nění analytických výsledků během jednotlivých kroků tohoto procesu. Na preanalytické fázi se podílí nejen zdravotnický personál, tj. kliničtí lékaři, zdravotní sestry, ošetřovatelé, zdravotní laboranti, odborní pracovníci v laboratorních metodách a laboratorní lékaři, ale také pacienti (viz Obr. 1). Ti všichni musí mezi sebou spo‑ lupracovat a komunikovat. Je nutné, aby bylo možné dohledat zpětně všechny zaměstnance, kteří se na těchto úkonech podíleli. Aby tento řetězec fungoval, je vhodné provádět pravidelné edukace zaměstnanců např. on-line formou či pořádáním seminářů či školení. Je potřeba se řídit heslem „Důvěřuj, ale prověřuj“. Proto je nutná pra‑ videlná kontrola znalostí a schválených postupů pomocí vnitřních či externích auditů na klinických pracovištích. Uvádí se, že až 25 % chyb v preanalytické fázi má přímé důsledky pro pacienta. Proto je nutné věnovat této fázi maximální pozornost. Preanalytická fáze u vyšetření hemostázy zahrnuje procesy, ke kterým dochází před vlastní laboratorní ana‑ lýzou. Jedná se o: 1. rozhodnutí lékaře požadovat vhodné laboratorní vyšetření s ohledem na klinický stav pacienta, 2. informování pacienta o provedení odběru biolo‑ gického materiálu, 3. odběr biologického materiálu, 4. transport biologického materiálu, 5. centrifugace, 6. alikvotace/zamrazení (pouze u hemokoagulačních vyšetření), 7. skladování vzorků. 2 Rozhodnutí lékaře Na začátku každého laboratorního vyšetření stojí roz‑ hodnutí lékaře. Ten musí mít jasno o tom, jaké informace o zdravotním stavu pacienta provedením konkrétního vyšetření získá, kdy a s jakými výsledky byl proveden poslední odběr a popř. zda není vyšetření dle aktuální‑
www.solen.cz 10 SOLEN ho sazebníku výkonů zdravotních pojišťoven omezeno frekvencí. Laboratorní vyšetření je vždy nutné indikovat smysluplně. V současné době je trendem snižovat objemy ode‑ bíraného biologického materiálu, tj. používat menší odběrové zkumavky. Laboratorní vyšetření mohou požadovat i samotní pacienti (tzv. samoplátci). Potom ho však nehradí zdravotní pojišťovna, ale musí si ho hradit sami. 3 Odběr biologického materiálu 3.1 Příprava pacienta před odběrem U ambulantních pacientů se plánovaný žilní, případně kapilární odběr obvykle provádí ráno po přiměřené hyd‑ rataci, po lehké netučné snídani či nalačno. Pacient by měl večer před odběrem vynechat tučná jídla. Těsně před vlastním odběrem by neměl pít černou kávu a alkohol, kouřit ani být po výrazné fyzické zátěži. Zdravotnický personál musí poučit pacienta o prová‑ děném odběru. Během odběru by pacient neměl jíst ani žvýkat. Odběr krve ke stanovení aktivity antiXa/LMWH pro kontrolu účinnosti léčby nízkomolekulárním hepari‑ nem by měl být proveden 4 hodiny po podkožním podání léku. U pacientů s požadavkem na vyšetření agregace trombocytů musí být vyloučeny látky ovlivňující agregaci trombocytů, tj.: léky: 7–10 dní před odběrem vynechat látky obsahu‑ jící kyselinu acetylsalicylovou, inhibitory cyklooxy‑ genázy a thienopyridiny, tj. všechny látky ovlivňující agregaci trombocytů, potraviny: alkohol, kofein, česnek, cibule, zázvor, rybí olej, vitamin E, ginkgo biloba. Pro monitorování protidestičkové léčby se doporuču‑ je odebrat krev na vyšetření nejdříve třetí den po zahájení léčby, kdy se předpokládá dosažení plného vlivu léku na funkci trombocytů. 3.2 Vyplnění požadavkového listu a označení zkumavek Vyplněním požadavkového/průvodního listu (žádanky) vzniká automaticky smluvní vztah mezi lékařem a klinic‑ kou laboratoří. Požadavkové listy dle normy 15189 v aktuální verzi musí obsahovat následující údaje: jméno a příjmení pacienta, číslo pojištěnce, rodné číslo pacienta nebo datum narození (novoro‑ zenci, cizinci), pokud není známa totožnost pacienta, musí se použít jiná identifikace, kterou zdravotnické zařízení (ZZ) používá, kód zdravotní pojišťovny, event. informace o způsobu úhrady (samoplátce, faktura), požadavek na rychlost provedení (vitální indikace, statim, rutina), jednoznačně definované požadavky k vyšetření, identifikace indikujícího pracoviště, identifikační číslo lékaře, identifikační číslo pracoviště, kódy diagnóz (základní + ostatní), identifikace zdravotní sestry provádějící odběr, datum a čas odběru, telefonické spojení na pracoviště indikující vyšetření. Požadavkové listy mohou být v elektronické nebo v papírové podobě. Obě varianty jsou akceptovatel‑ né. Trendem současné medicíny je postupný přechod k bezpapírové formě dokumentace. Toto je umožněno mohutným rozvojem informačních technologií (IT) v po‑ sledních letech. U požadavků na hemokoagulační či agregační vyšet‑ ření musí být na požadavkovém listu informace o anti‑ koagulační či protidestičkové léčbě, popř. substituční terapii ve formě: ANO (popř. uvést konkrétní typ léčby), NE, NELZE ZJISTIT (např. u pacientů v bezvědomí). V případě chybějících údajů je povinnost laboratoře je dotazem doplnit, popř. dle závažnosti odmítnout vzorek. Každá klinická laboratoř musí mít na svých webových stránkách pro své klienty k dispozici ke stažení poža‑ davkový list. Pro jednoznačnou identifikaci vzorku se musí označit biologický materiál jménem a příjmením včetně rodné‑ ho čísla pacienta. U pacientů v bezvědomí bez dokla‑ du a u novorozenců musí odběrové centrum či klinické oddělení vygenerovat jedinečné identifikační číslo či kód. Ten je následně po identifikaci takového pacien‑ ta nahrazen skutečnými identifikačními údaji. Vždy je nutné zajistit nezaměnitelnost zkumavky s biologickým
www.solen.cz 11 SOLEN materiálem a požadavkového listu. Biologický materiál musí být zřetelně, čitelně a nesmazatelně označen ručně, popř. tištěným štítkem. Ten se nalepí na zkumavku tak, aby umožnil personálu laboratoře zkontrolovat obsah zkumavky, tj. objem biologického materiálu a posoudit příp. hemolýzu, iktericitu či lipemii plazmy. 3.3 Pořadí a typ odběrů žilní krve 3.3.1 Typy odběrových systémů K odběru krve se dnes používají z důvodu bezpečnosti většinou uzavřené systémy. První skupinu tvoří tzv. pís‑ tové systémy, které obsahují ve vnitřní části pohyblivý píst. Táhlo pístu umožňuje naplnění odběrového systému krví po rysku. Druhou skupinu tvoří tzv. vakuové systémy, kdy po spojení zkumavky s jehlou dojde vlivem vakua k nasátí krve do odběrového systému. Oba systémy vy‑ užívají speciálně upravené jehly, které se zavádí do žíly pod úhlem 15°. Pro hemokoagulační vyšetření se dnes odebírá žilní krev do zkumavek z umělé hmoty (polypropylen, poly‑ ethylen). Sklo nelze použít, protože skleněný povrch je výrazným aktivátorem krevních destiček, plazmatických koagulačních faktorů a fibrinolytického systému. Zkumavky pro koagulační vyšetření obsahují jako antikoagulans citrát sodný. Jedná se o sodnou sůl kyseliny citronové. Cílem působení antikoagulačního činidla je zabránění srážení krve. Vápenaté ionty mají výraznější afinitu k citrátovému aniontu než sodné ionty. Při kontak‑ tu s krví se tvoří citrát vápenatý a sodné ionty se uvolňují do okolního prostředí. Pro hemokoagulační vyšetření se nejčastěji používá odběrový systém s koncentrací citrátu sodného 0,106 mol/l. Jedná se o 3,2% citrát sodný ředěný v poměru 1 : 9, tj. 1 díl citrátu sodného na 9 dílů krve. Pro vyšetření funkce optickou metodou se odebírá krev do zkumavky s citrátem sodným, případně hiru‑ dinem. Lze využít jak 3,2% citrát sodný, ale vzhledem k delší stabilitě se doporučuje odebírat krev do zkumavky s citrátem sodným o koncentraci 0,129 mol/l. Jedná se o 3,8% citrát sodný o hodnotě pH = 5,5. Použití jiných antikoagulans včetně K3EDTA je nevhodné. U všech odběrů, a zvláště u těch pro hemokoagu‑ lační vyšetření, je velmi důležité zajistit správný poměr antikoagulans a krve, tj. provést odběr krve po rysku. Nedostatečné naplnění zkumavky totiž povede k nadbyt‑ ku citrátu ve zkumavce. Z tohoto důvodu se bude vázat více vápníku, než se očekává. To může mít přímý dopad na výsledky analýzy. Laboratoř toleruje maximálně ± 10% odchylku ob‑ jemu a k výsledku měření se musí uvést poznámka do komentáře. Při odchylkách větších než ± 10 % by neměla laboratoř biologický materiál vyšetřit. U vzorků s hematokritem nad 55 % se doporučuje před odběrem upravit množství citrátu v odběrové zku‑ mavce tak, aby byla zachována standardní cílová kon‑ centrace v plazmě. V takovém případě nejsou výsledky validní. V doporučení ČHS se uvádí vzorec pro výpočet množství citrátu sodného v ml: Vcitrátu = [1,85 × 10-3] × [100 – H ct (%)] × [Vkrve (ml)]. 3.3.2 Pořadí odběrů žilní krve Pořadí zkumavek/odběrových systémů při odběru žilní krve se může nepatrně lišit. Je možné čerpat z dopo‑ ručení European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM), popř. vycházet z doporučení České hematologické společnosti (ČHS) nebo standardu Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). S výho‑ dou lze také použít doporučení od výrobců zkumavek, tj. pro systémy Monovette fy Sarstedt či pro Vacuette fy Greiner. Je důležité, aby nedošlo při odběru krve ke vzájemné kontaminaci aditivy, což je u moderních od‑ běrových systémů skoro nemožné. Autor Pecka doporučuje z jednoho vpichu postupně odebírat: 1. zkumavky pro hemokultury, 2. zkumavky bez protisrážlivých činidel, 3. zkumavky pro hemokoagulaci a agregaci trom‑ bocytů, 4. ostatní zkumavky s protisrážlivými činidly. V tabulce 1 je uvedeno doporučené pořadí nejběžněj‑ ších typů systémů odběrů. Dále na obrázku 2 je uvedeno doporučené pořadí zkumavek systému Monovette firmy Sarstedt. V případě, že je od klinika požadavek na vyšetření pouze hemokoagulační, tak se doporučuje nejprve ode‑ brat jakoukoliv zkumavku s aktivátorem srážení, a až pak zkumavku s citrátem sodným. Při odběru krve může totiž dojít k aktivaci trombocytů, popř. aktivaci koagulační kas‑ kády uvolněným tkáňovým faktorem (TF) během vpichu. Výjimkou je náběr na vyšetření PT‑INR při antikoagulační terapii warfarinem.
www.solen.cz 12 SOLEN Tab. 1. Pořadí odběrů (upraveno dle Doporučení laboratorní sekce České hematologické společnosti ČLS JEP: Preanalytika v hematologické laboratoři) Pořadí Odběrový systém + obsah 1 Speciální sérologické vyšetření ze séra (bez aktivátoru srážení) 2 Speciální biochemické a sérologické vyšetření ze séra (s aktivátorem srážení) 3 Rutinní biochemické a sérologické vyšetření ze séra (gel s aktivátorem srážení) 4 Hemokoagulace rutinní a speciální (3,2% citrát sodný) 5 Vyšetření PLT na PFA, optické vyšetření agregací PLT (3,8% citrát sodný) 6 Sedimentace erytrocytů (citrát sodný v poměru 1 : 4) 7 Biochemická vyšetření z plazmy (heparin lithný) 8 Krevní obraz, diferenciální počet leukocytů, vyšetření retikulocytů (K3EDTA) 9 Ověření počtu PLT při podezření na pseudotrombocytopenii (TromboExact) 10 Vyšetření agregace PLT impedančně na přístroji Multiplate (hirudin) 11 Vyšetření glukózy a laktátu (fluorid sodný/oxalát draselný) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Obr. 2. Doporučené pořadí odběrů systému Monovette fy Sarstedt (vlastní fotografie FN Ostrava) Obr. 3. Odběr žilní krve pro hemokoagulační vyšetření (vlastní fotografie FN Ostrava) Pro většinu vyšetření postačí odebrat po jedné zku‑ mavce. Výjimkou jsou komplexní vyšetřovací panely metod speciální hemokoagulace či agregační vyšetření, kde je potřeba odebrat více zkumavek. Údaje o počtech zkumavek by měly být uvedeny v laboratorní příručce každé klinické laboratoře. 3.4 Postup při odběru biologického materiálu Odběry biologického materiálu se provádějí do řádně označených zkumavek v souladu s ošetřovatelskými standardy a s pokyny klinického oddělení, popř. dle informací v laboratorní příručce klinické laboratoře za dodržení zásad hygienického režimu. Odběr pro hemo‑ koagulační vyšetření by měl probíhat ráno mezi 7.–9. hodinou v sedě, popř. v leže, a nejméně 12 hodin po posledním jídle. 3.4.1 Odběr žilní krve Žilní krev je nejvýznamnějším a zároveň nejčastěji odebí‑ raným biologickým materiálem. Správná technika odběru má pro následnou validitu laboratorních vyšetření včetně těch hemokoagulačních a agregačních velký význam. Odběr se provádí nejčastěji z vena cubitalis (viz Obr. 3). Při odběru žilní krve je nutné správně použít turni‑ ket (škrtidlo). Dlouhodobé zaškrcení paže a cvičení se zataženou paží vedou k nevhodné aktivaci hemostázy. Nedoporučuje se ani odběr krve z paže, na které je při‑ pevněna manžeta tlakoměru. Samotný vpich do žíly jehlou o dostatečné světlosti (0,7–1,0 mm) musí být hladký a přímý. Vzorky krve ode‑ brané do zkumavek s antikoagulačním činidlem je nutné bezprostředně po odběru promíchat 3 až 6násobným šetrným kompletním převrácením. Přílišné třepání vzorku může vést k hemolýze nebo k aktivaci trombocytů a koa‑
www.solen.cz 13 SOLEN gulačních faktorů, a tím ke zkrácení koagulačních časů nebo falešnému zvýšení koagulační aktivity (např. FVII). 3.4.2 Odběr arteriální krve Odběry arteriální krve z arteriálních katétrů se nedoporu‑ čují z důvodu možného zkreslení laboratorních výsledků. Příčinou může být kontaminace, naředění nebo hemolýza vzorků. Pokud je odběr z katétrů nevyhnutelný, pak je nutné dodržet několik pravidel. Vždy je nutné před odbě‑ rem vlastního krevního vzorku odebrat a zlikvidovat urči‑ té množství krve. Pro koagulační vyšetření je to šestiná‑ sobek mrtvého objemu odběrového systému, popř. 5–10 ml krve. Pokud je katétr používán k infuzi heparinu či je uzavřen heparinovou zátkou, neměl by být používán na odběr koagulačních vzorků vůbec. Přítomnost heparinu totiž ovlivňuje z hemokoagulačních testů zejména aktivo‑ vaný parciální tromboplastinový test (aPTT) či trombinový test (TT). Katétr musí být před odběrem důkladně promyt fyziologickým roztokem. Pro zabránění ředicím účinkům a kontaminaci by měla uplynout mezi poslední infuzí a odběrem krve minimálně 1 hodina. Po podání lipidové emulze je tato doba minimálně 8 hodin. Klinická oddělení jsou povinná uvést na žádance o vyšetření informaci o odběru z katétru. Tato poznám‑ ka může laboratoři pomoci při interpretaci případných sporných hemokoagulačních výsledků. 3.4.3 Odběr kapilární krve Odběr kapilární není pro hemokoagulační vyšetření vhod‑ ný, protože po vpichu do podkoží dochází k volnému vý‑ toku krve a krev je v přímém kontaktu s místem vpichu. Tím může dojít k aktivaci hemostatických procesů, aktivaci trombocytů a ovlivnění hemokoagulačních výsledků. 4 Transport biologického materiálu Transport biologického materiálu je další z důležitých kroků preanalytické fáze, kterou laboratoř nemůže přímo ovlivnit. Za bezpečnou přípravu biologického materiálu k transportu je odpovědný zdravotnický pracovník, který materiál odesílá. Primární vzorek musí být transportován a skladován ve vertikální poloze tak, aby se co nejvíce omezila traumatizace vzorku např. otřesy či třepáním. Odběrové zkumavky s biologickým materiálem musí být zabezpečeny, aby nedošlo k jejich rozbití, vylití či jiné události znamenající uvolnění rizikového materiálu do okolí. Také obal nesmí být materiálem potřísněn. Laboratoř musí při příjmu dokumentovat teplotu a dobu transportu vzorku. Teplota musí být po celou dobu transportu monitorována pravidelně kalibrovaným měřidlem teploty a udržována v rozmezí +15 až +25 °C. Doba transportu primárního vzorku do laboratoře nesmí trvat déle než 1–2 hodiny. U pacientů léčených heparinem musí být primární vzorek dodán do 1 hodi‑ ny. Laboratoř musí zaznamenávat, např. v LIS, dobu od odběru vzorku do příjmu vzorku. Požadavkové listy musí být transportovány do laboratoře odděleně od vzorků, aby nedošlo k jejich znehodnocení, např. potřísnění bio‑ logickým materiálem. Nelze‑li dodržet doporučenou dobu transportu pri‑ márního vzorku, lze do laboratoře zaslat i vzorky již zpra‑ cované centrifugací, případně zamražené. Množství vzorku je v takových případech určeno individuálně dle počtu hemokoagulačních vyšetření. Zpracované vzorky musí být vedle jednoznačné identifikace pacienta označené i typem biologického materiálu, tj. citrátová plazma, EDTA plazma, sérum atd. Dále musí být do laboratoře doručena řádně vyplněná žádanka, včetně údajů o datu odběru a způ‑ sobu úpravy primárního vzorku a identifikaci laboratoře provádějící úpravy vzorku. Během transportu musí být dodržena požadovaná teplota. V případě zamraženého vzorku je nutný transport na suchém ledu. Tající či zcela kapalné vzorky nelze pro hemokoagulační vyšetření použít. Transport biologického materiálu do laboratoře se nejčastěji provádí přímou donáškou, popř. svozovou službou či potrubní poštou. 4.1 Donáška Nejběžněji se provádí transport biologického materiálu do laboratoře přímou donáškou zdravotnickým zaměst‑ nancem. To se týká zejména nemocnic či poliklinik. Za dodržení podmínek transportu zodpovídá příslušná kli‑ nika. Všichni zaměstnanci (zdravotní sestry, ošetřovatelé) musí být pravidelně školeni a namátkově kontrolovány podmínky transportu při interních auditech. 4.2 Svoz Pokud se transportují vzorky na větší vzdálenosti mimo areál nemocnice nebo polikliniky, pak se využívá svozová služba. Svoz spadá přímo pod nemocnici/polikliniku/ laboratoř, nebo ji zajišťuje soukromá společnost. Teplota v přepravním boxu musí být během transpor‑ tu kontinuálně monitorována a při předání biologického
www.solen.cz 14 SOLEN materiálu do laboratoře zaznamenána, např. v LIS. Za transport vzorků odpovídá přepravní společnost, resp. řidič svozové služby. Ten musí být pravidelně školen. V rámci interních auditů musí být podmínky transportu namátkově kontrolovány. 4.3 Potrubní pošta Transport vzorků pomocí potrubní pošty (viz Obr. 4) se používá zejména ve velkých nemocnicích fakultního typu, kde jsou vzdálenosti mezi laboratořemi a klinic‑ kými odděleními i několik stovek metrů. Pak donáška zdravotnickým pracovníkem může trvat více než patnáct minut. Pomocí potrubní pošty je vzorek transportován do laboratoře během pár minut při obvykle nastavené rychlosti transportu 3–6 m/s. Transport vzorků pomocí potrubní pošty se pro he‑ mokoagulační vyšetření využívá již léta. U požadavků na vyšetření funkce trombocytů je tomu jinak. Ještě ne‑ dávno byl transport pomocí potrubní pošty k funkčnímu vyšetření trombocytů odborníky zakázán. Nyní se situace mění a dle Doporučení ČHS smí být tento systém pro pře‑ pravu vzorků k funkčnímu vyšetření trombocytů použit pouze tehdy, má‑li laboratoř otestovaný vliv transportu na výsledky vyšetření. Dále např. Slavík ve svém článku uvádí, že transport vzorků pomocí potrubní pošty za pod‑ mínek nastavených ve FN Olomouc doporučuje využívat i pro agregační vyšetření. Validace podmínek transportu se musí provést před zahájením provozu potrubní pošty, a pak je nutné pro‑ vést validaci při každé změně transportních podmínek (např. rychlosti transportu). Nejčastěji se k validaci pou‑ žívá nejdelší trasa systému. Od vybrané skupiny nejméně 30 dobrovolníků se odeberou dvě zkumavky (u agre‑ gačních vyšetření se počet zkumavek řídí doporučením klinické laboratoře). Jedna zkumavka se transportuje donáškou (referenční systém) a druhá se zasílá potrubní poštou (porovnávaný systém). Statisticky se vyhodnotí vliv typu transportu na výsledky hemokoagulačních a ag‑ regačních vyšetření nejlépe pomocí Passing‑Bablokovy regresní analýzy či Bland‑Altmanova diagramu. 5 Centrifugace biologického materiálu K získání plazmy z citrátové plné krve je nutné provést tzv. centrifugaci/odstředění vzorku. Jedná se o proces fyzikální separace, při kterém se díky odlišné hustotě odděluje tekutá plazma od sedimentovaných krevních elementů. K tomu se používají různé laboratorní cen‑ trifugy. V centrifuze dochází k otáčení rotoru s držáky zkumavek rychlostí až několika tisíc otáček za minutu (rpm). Centrifugaci ovlivňují dva klíčové parametry. Prvním je nastavení doby centrifugace a druhým hodnota tího‑ vého zrychlení (g). Hodnotu poloměru rotoru centrifugy (r v cm) lze najít v údajích poskytovaných výrobcem nebo ho lze přímo změřit. Při nastavování parametrů centrifugace je nutné roz‑ lišovat mezi počtem otáček za minutu a relativní centri‑ fugační silou (tíhovým zrychlením) g, která se vypočítá dle vztahu: g = 11,18 × r × (rpm/1 000)2. Biologický materiál se nedoporučuje centrifugovat příliš brzy po odběru. Je potřeba nechat vzorky nejmé‑ ně 15 minut „stabilizovat“. Na druhou stranu je nutné zkumavky se vzorky citrátové krve centrifugovat do dvou hodin od okamžiku odběru a u heparinizované krve dokonce do jedné hodiny. Pro správnou funkci každé centrifugy je nezbytné dokonalé vyvážení kyvet se vzorky. 5.1 Centrifugy 5.1.1 Rychlocentrifugy V minulosti se v laboratořích hojně využívaly tzv. rychlo‑ centrifugy. Jejich výhodou je příznivá cena a to, že umož‑ ňují velmi rychle, tj. dle nastavení (2 minuty, 3 minuty, 5 minut) provést centrifugaci biologického materiálu. Jedná se o centrifugy s pevně nastavenými podmínkami Obr. 4. Potrubní pošta (A – příjem vzorků s automatickou vykládkou, B – stanice pro odesílání patron) A B
www.solen.cz 15 SOLEN centrifugace, obsahují rotory s fixním úhlem a mají ome‑ zenou kapacitu vzorků (8–12). Rychlocentrifuga StatSpin Expres 3 je uvedena na obrázku 5. Jejich nevýhodou je to, že většinou nesplňují limit maximálního počtu trombocytů pro získání plazmy chudé na destičky (PPP). Fixní úhel způsobuje, že po centrifugaci není rozhraní mezi plazmou a krevními elementy vodorovné a hladké (viz Obr. 5). 5.1.2 Stolní centrifugy Druhou skupinu tvoří klasické stolní centrifugy. V sou‑ časnosti je na trhu široké spektrum těchto centrifug. Tyto centrifugy mají výkyvné rotory, u kterých se držák zkumavek při centrifugaci pohybuje z vertikální polohy do polohy horizontální. Díky tomu působí odstředivá síla rovnoměrně od víčka až po dno zkumavky a rozhraní mezi krevními elementy a plazmou je hladké. Další výhodou oproti rychlocentrifugám je to, že jsou programovatelné. Většinou lze klíčové parametry centri‑ fugace nastavit, např. čas a tíhové zrychlení centrifugace pro přípravu různých druhů plazem. Některé centrifugy umožňují nastavit i další parametry centrifugace, jako je aktivace/deaktivace brzdy po ukončení centrifugace. Na obrázku 6 je zobrazena stolní centrifuga Juan B4i Multifunction včetně dvou zkumavek (plná citrátová krev před a po centrifugaci). 5.1.3 Ultracentrifugy Poslední skupinu tvoří ultracentrifugy, které mají mnoho‑ násobě vyšší výkon (až 1 000 000 × g). Ty se ale v rutinním provozu koagulační laboratoře nepoužívají. Využívají se k separaci proteinů, lipoproteinů, buněčných organel, DNA či RNA. 5.2 Plazma Dle podmínek centrifugace lze získat několik druhů pla‑ zem, které se liší zejména počtem trombocytů. 5.2.1 Plazma chudá na destičky Jedná se o nejčastěji připravovanou plazmu v koagulační laboratoři. Plazma chudá na obsah krevních destiček (Platelet poor plasma – PPP) se používá pro stanovení rutinních hemokoagulačních testů a získá se centrifugací citrátové plné krve. Tabulka 2 uvádí přehled podmínek centrifugace pro získání PPP. Každá laboratoř si musí nastavit podmínky centrifugace sama při vstupní vali‑ daci. Dle guidelines CLSI se počet destiček v PPP musí pohybovat pod 10 × 109/l, aby se zabránilo ovlivnění hemokoagulačních vyšetření přítomnými trombocyty. Obr. 5. Rychlocentrifuga StatSpin Express 3 (www.tigermedical.com/Products/StatSpin-Express-3-Centrifuge__HCASSX3.aspx) Obr. 6. Stolní centrifuga Juan B4i Multifunction (fotografie FN Ostrava)
www.solen.cz 16 SOLEN Tab. 2. Přehled podmínek centrifugace pro získání plazmy chudé na destičky Tipy a triky v preanalytice (Sarstedt) Praktická hematologie (doc. Pecka) CLSI (Guideline) Příbalový leták Pathromtin Tíhové zrychlení g 1 800 × g (1 800–2 300 × g) 2 000–2 500 × g 1 500 × g 1 500 × g Doba centrifugace (minuty) 10 15 15 10 Teplota (°C) 18–25 20–25 18–25 18–25 5.2.2 Plazma bohatá na destičky Plazma bohatá na obsah krevních destiček (Platelet rich plasma – PRP) se používá v koagulační laboratoři zejmé‑ na pro stanovení funkčnosti krevních destiček optickou agregometrií. Doporučuje se citrátovou plnou krev cen‑ trifugovat bez chlazení při laboratorní teplotě 15 minut při 250 × g. Počet krevních destiček v PRP by se měl pohybovat nad 100 × 109/l. 5.2.3 Bezdestičková plazma Bezdestičková plazma se většinou používá pro vyšetřo‑ vání speciálních koagulací, např. vyšetřování protilátek typu lupus antikoagulans (LA), rezistence k aktivovanému proteinu C (APC‑R) atd. K získání této plazmy se provádí dvojnásobná centrifugace citrátové plné krve. Nejprve se centrifuguje primární zkumavka obvykle 15 minut při 3000 × g. Následně se plazma přepipetuje do čisté suché zkumavky a znovu centrifuguje 15 minut při 3000 × g. Takto se bezdestičková plazma přepipetuje do nádobky/ kepu k zamrazení, nebo se přímo analyzuje. Při pipetáži je nutné dávat pozor na krevní elementy, které se mohou vyskytovat na dně sekundární zkumavky. 6 Zamrazení vzorků Zmraženou plazmu pro hemokoagulační vyšetření se doporučuje skladovat až po dobu 1 roku při teplotě nižší než -70 °C, popř. při teplotě -20 °C pouze 2 týdny. Před vyšetřením se plazma rozmrazí během 5–10 minut při teplotě +37 °C ve vodní lázni a šetrně se v ruce promíchá. Jednou rozmražená plazma se nesmí znovu zamrazit. Tím by došlo k degradaci některých labilních koagulačních faktorů a získání nevalidních výsledků. Vzorky pro vyšetřování primární hemostázy se nesmí zamrazit vůbec. 7 Skladování a stabilita vzorků Stabilitou vzorku se rozumí doba, po kterou je vzorek stabilní a do kdy musí být doručen do laboratoře a zde vyšetřen. Primární vzorek musí být během této doby transportován a skladován tak, aby nedocházelo k jeho traumatizaci, např. silnými otřesy, třepáním, ale také vy‑ stavením přímému slunečnímu záření či mrazu. Skladování vzorků citrátové krve před vyšetřením hemostázy nebo zpracováním musí být při teplotě +15 až +25 °C. Nevhodné je skladování v chladu při +2 až +8 °C, protože může způsobit aktivaci krevních destiček, aktivaci FVII, pokles aktivity vWF a FVIII. To může vést k falešnému podezření na diagnózu hemofilie A nebo von Willebrandovy choroby. Doporučuje se skladovat čerstvou plazmu při teplotě +15 až +25 °C pouze po dobu stability vyšetřovaných parametrů. Z plné krve se provádějí vyšetření hemostázy na pří‑ strojích PFA-100, PFA-200, ROTEM, TEG, Multiplate, a sice zpravidla do 2 hodin od okamžiku odběru. Separaci plazmy pro koagulační vyšetření je nutné provést do 2 hodin od odběru a většina hemokoagu‑ lačních vyšetření se musí provést nejdéle do 4 hodin od odběru (výjimkou je FVIII nebo PT). Plazma chudá či bohatá na destičky pro optickou agregometrii (PPP, PRP) se musí vyšetřit do 2 hodin od okamžiku odběru krve, suspenzi destiček nelze déle skla‑ dovat ani zamrazit. U protrombinového testu (PT) je doporučena stabilita primárního vzorku i plazmy 6 hodin. Teplota skladování nesmí klesnout pod +15 °C. Při ochlazení se aktivuje FVII a dochází ke zkrácení času PT. U aktivovaného parciálního tromboplastinového testu (APTT) je stabilita primárního vzorku i plazmy bez heparinu 4 hodiny od okamžiku odběru. Vzorek pacienta léčeného nefrakcionovaným heparinem se musí centrifu‑ govat do 1 hodiny po odběru. Není‑li na žádance uveden druh antikoagulační léčby, laboratoř posuzuje stabilitu vzorku jako by byl pacient heparinizován. U faktoru VIII (FVIII) je stabilita primárního vzorku i plazmy 2 hodiny od okamžiku odběru.
www.solen.cz 17 SOLEN U ostatních koagulačních stanovení, jako je trombi‑ nový test (TT), fibrinogen (FBG), protein C (PC), volný pro‑ tein S (VPS), faktor V (FV), je stabilita primárního vzorku i plazmy 4 hodiny od okamžiku odběru. Hodnoty stabilit jednotlivých analytů musí mít každá laboratoř k dispozici ve své laboratorní příručce. V případě dodatečných požadavků na vyšetření může napomoci sledovat časy stabilit laboratorní informační systém (LIS). 8 Ovlivňující a rušivé faktory V rámci preanalytické fáze existuje mnoho ovlivňujících a rušivých faktorů, jejichž znalosti jsou zcela zásadní pro vydání či interpretaci validních hemokoagulačních či agregačních výsledků. Hodnoty hemokoagulačních faktorů a přirozených inhibitorů ovlivňuje: věk (s přibývajícím věkem se zvyšují např. hodnoty D‑dimerů, FDP či FVIII), infekce, emocionální stres, fáze menstruačního cyklu, gravidita (markantní zvýšení hodnot D‑dimerů, fibrin/ fibrinogen degradačních produktů, koagulačních faktorů nad cut‑off hodnotu), šestinedělí, hemolýza, iktericita a lipemie plazmy. Hladiny některých hemokoagulačních faktorů a přiro‑ zených inhibitorů podléhají dennímu biorytmu. Inhibitor aktivátoru plazminogenu (PAI-1) dosahuje maximální koncentrace v noci. Některé hemokoagulační parametry patří mezi tzv. proteiny akutní fáze. Jejich koncentrace v krvi vý‑ razně stoupá při infekčních i neinfekčních zánětlivých procesech. Jedná se např. o koagulační faktor VIII (FVIII), von Willebrandův faktor (vWF), inhibitor aktivátoru plaz‑ minogenu (PAI-1), fibrinogen (FBG) či antitrombin (AT). Lékaři musí tuto skutečnost zohlednit při interpretaci výsledků. Dlouhodobý stres a fyzická aktivita mohou zvýšit koncentraci FVIII a vWF. Dlouhodobé kouření zvyšuje zejména hladinu FBG a vWF. Léky ovlivňují řadu parametrů hemostázy a agre‑ gaci trombocytů. Analgetika, jako je aspirin, ibuprofen, inhibují agregaci trombocytů. Při užívání penicilinu se prodlužuje protrombinový test. Antiepileptika mohou způsobit trombocytopenii, snížit koncentraci fibrino‑ genu a faktoru VIII. Antibiotika působí proti vstřebávání vitaminu K tím, že redukují střevní mikroflóru. Hemostázu i agregaci trombocytů ovlivňuje dlou‑ hodobé užívání hormonální antikoncepce s vysokým obsahem estrogenů. Dochází ke zvýšení koncentrace FVIII, vWF a FBG. Naopak se sníží koncentrace AT, proteinu C (PC) a koagulačního faktoru VII (FVII). Je patrná také zvý‑ šená agregace trombocytů. Výsledkem narušení normální koncentrace těchto parametrů může být např. zvýšená pravděpodobnost vzniku trombózy. V rámci diagnostiky krvácivých stavů se u žen ve fertilním věku doporučuje načasovat odběr krve na 1.– 4. den menstruačního cyklu. V tomto období je totiž hladina vWF nejnižší. Pro sledování antikoagulační léčby je nutné správné načasování odběru vzorku. Většinou dosahují max. kon‑ centrace 2 hodiny po podání, minimální koncentrace je před podáním další dávky, tedy po 12 hodinách. Je možné požadovat vyšetření v obou případech. Podle maximální hladiny se určuje, zda je léčba účinná, podle minimální pak, zda není pacient předávkovaný. Mezi nejčastěji apli‑ kovaná antikoagulancia patří: nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární heparin (Clexane, Fraxiparin), fondaparinux (Arixtra), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa). Při požadavcích na vyšetření testů agregace – ADP, kolagen, epinefrin, kyselina arachidonová, PFA-100/200 COL/ADP, PFA-100/200 COL/EPI, PFA-100 ADP/P2Y je nutné uvést typ protidestičkové léčby, tj. lék či účinnou látku. Rušivé faktory mohou negativně ovlivnit validitu výsledků v závislosti na použité metodě. Pro laborator‑ ní pracovníky je zcela stěžejní znalost principu měření a vlivu faktorů/interferencí na validitu výsledků. Změnou vyšetřovací metody je možné někdy rušivé faktory eli‑ minovat. Pacient si musí uvědomit, že také nese odpovědnost za laboratorní výsledky. Vedle zdravotnických zařízení se spolupodílí na validitě výsledků vyšetření. Musí podat pravdivé informace o osobní a rodinné anamnéze, gra‑ viditě, užívané medikaci a popř. výživě (dieta, hladovění).
www.solen.cz 18 SOLEN Tab. 3. Nejčastější preanalytické chyby včetně vlivu na vyšetření a nápravná opatření Typ preanalytické chyby Vliv preanalytických chyb na vyšetřování Nápravná opatření Chybějící informace na žádance či vzorku Možnost záměny vzorků Kontaktovat oddělení, provést nový odběr do správně označených zkumavek a vyplnit celý požadavkový list Dodání rozmraženého vzorku/plazmy Vyšetření nelze provést Kontaktovat oddělení, provést nový odběr a transportovat do laboratoře za standardních podmínek Sraženina/mikrosraženina Ovlivňuje negativně všechny parametry hemostázy kromě stanovení DDi či FDP Provést nový odběr Nedodržení správného poměru biologického materiálu a antikoagulans, tj. není proveden odběr po rysku Snížení objemu biologického materiálu do 10 % neovlivňuje vyšetření hemostázy, nad 10 % jsou výsledky vyšetření negativně tímto jevem ovlivněny Provést nový odběr po rysku, popř. u dětí či geriatrických pacientů provést odběr do zkumavky s menším objemem biologického materiálu Nedodržení snížené fyzické aktivity pacienta před odběrem Může způsobit zkrácení APTT, ovlivnění záchytu VWCH (zvýšení VWF, FVIII), zvýšení fibrinolýzy, popř. může ovlivnit i funkci krevních destiček Provést nový odběr za standardních podmínek Chybějící informace o léčbě, která ovlivňuje hemostázu (antitrombotika všech typů) Významně ovlivní vyšetřování hemostázy a znemožní správnou interpretaci výsledků Kontaktovat klinické oddělení a požadovat informace o antitrombotické léčbě Použití nevhodného průměru jehly na odběr Může způsobit aktivaci hemostázy Nový odběr pomocí vhodné jehly o průsvitu 0,7–1,0 mm Dlouhý, případně opakovaný odběr ze stejné žíly (případně do stejné odběrové nádobky) Může způsobit hemolýzu vzorku a zvýšit hodnoty D-dimerů Nový odběr z jiné žíly Nevhodné antikoagulans (např. Heparin, K3EDTA) při vyšetřování koagulace a agregací Neumožní provést vyšetření Provést nový odběr vzorku do správného antikoagulans Překročení stability biologického materiálu Významně ovlivní labilní koagulační faktory, např. faktor VIII Nový odběr a měření provést v rámci stability biologického materiálu Hemolýza Rozpadem erytrocytů se uvolňuje volný hemoglobin do vzorku Vliv na vyšetřování pomocí end-point optických systémů v závislosti na intenzitě HIL, buď použít alternativní měření s mechanickou či elektromechanickou detekcí, popř. provést druhý odběr Iktericita Vysoká hladina bilirubinu Lipemie Vysoká hladina lipidů V případě požadavku na vyšetření funkčnosti trombocytů (vzorky na vyšetření PFA-100, PFA-200, multiplate, APACT 4004 atd.) je zjištěn počet trombocytů pod 100 × 109/l Vyšetření nelze provést z důvodu nízkého počtu trombocytů ve vzorku Kontaktovat oddělení o této skutečnosti (při požadavku na vyšetření funkčnosti trombocytů musí vždy předcházet vyšetření krevního obrazu!) 9 Preanalytické problémy při vyšetřování hemostázy a funkce trombocytů Preanalytické vlivy na vyšetření hemostázy a funkce krevních destiček lze rozdělit do několika skupin, jak je uvedeno v tabulce 3. V rámci každé skupiny jsou uvedeny druhy identifiko‑ vaných preanalytických neshod. Většina těchto neshod je způsobena chybou personálu klinického oddělení či odběrového místa, popř. vznikají při transportu vzorků. Prevence spočívá v pravidelné edukaci/školení personálu včetně provádění interních/externích auditů. Důležitost ve sledování preanalytických chyb spočívá hlavně v jejich důsledcích. Ty mají vliv nejen na kvalitu výsledku laboratorního vyšetření, ale i na ekonomickou stránku, kdy dochází k opakování vyšetření. Dále ovlivňují samotného pacienta, kdy se provádí opakování odběru vzorku až po zdržení či nasazení nevhodné terapie. Je nutné se při zavádění metody seznámit s příba‑ lovými letáky používaných reagencií, kde jsou uvedeny
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=