EKG v klinické praxi

11 EKG v klinické praxi / Čestmír Číhalík, Miloš Táborský Přístup k hodnocení EKG křivky musí vycházet ze znalosti základních principů registrace elektrokardiografického záznamu. Je nutno si uvědomit, že všechny svody snímají a registrují ve stejný okamžik tentýž elektrokardiografický děj, každý však z jiného úhlu pohledu v závislosti na směru svého vektoru. Jeden srdeční cyklus se skládá z pohledu mechaniky ze systoly a diastoly, z pohledu elektrofyzio- logie z depolarizace a repolarizace. Vzruch se současně šíří po srdci všemi směry, predilekčně však v síních cestou internodálních traktů, v komorách pak cestou Tawarových ramének směrem k hrotu a posléze Purkyňovými vlákny po celé svalovině ( obr. 1.1 ). Součet všech okamžitých vektorů vytváří vektorovou kličku ve tvaru elipsy, přičemž výsledný sumární vektor orientovaný ve směru dlouhé osy této elipsy probíhá za normálních okolností shora dolů, zprava doleva a mírně zezadu dopředu. Důležitým faktorem ovlivňujícím tvar výsledné EKG křivky v jed- notlivých svodech je konfigurace hrudníku a poloha srdce v hrudníku, která je individuálně variabilní. Srdce může být rotováno podle osy předozadní a hrot tak může směřovat více svisle či více příčně, může být rotováno podél osy podélné ve směru či proti směru chodu ručiček hodinových a konečně může být rotováno podél sagitální osy hrotem více dopředu či dozadu. Každý EKG svod je z geometrického pohledu vektorem definovaným svou velikostí a směrem. Jaký bude výsledný tvar EKG křivky v konkrétním svodu, závisí na reálném průběhu vektoru šíření vzruchu vůči definovanému vektoru přísluš- ného svodu. Termín „QRS komplex“ se tak stává pouze globálním označením de- polarizační fáze na EKG křivce, přičemž jeho skutečný tvar v jednotlivých svodech má tento obraz jen výjimečně. Může mít charakter qR (Qr), RS (rS, Rs), QS či může být tvořen pouze pozitivním kmitem R. Malá či velká písmena rozlišují velikost jednotlivých kmitů. Bipolární končetinové svody I, II a III jsou původními Einthovenovými svody z roku 1906. Jsou tvořeny potenciálním rozdílemmezi dvěma definovanými místy a to v pořadí: svod I je tvořen potenciálním rozdílemmezi pravou rukou a levou ru- kou a směr tohoto vektoru je zprava doleva. Svod II je tvořen potenciálním rozdílem mezi pravou rukou a levou nohou a směr vektoru probíhá šikmo shora dolů zprava doleva. Svod III je tvořen potenciálním rozdílem mezi levou rukou a levou nohou a směr vektoru probíhá šikmo shora dolů zleva doprava. Tyto tři bipolární svody vytváří rovnostranný Einthovenův trojúhelník, jehož geometrických zákonitostí 1 | Základní parametry EKG Obr. 1.1 Schéma šíření vzruchu po srdci – Vzruch vzniká v sinoatriálním uzlu lokalizovaném při ústí vena cava superior do pravé síně. Šíří se po síních všemi směry, predilekčně internodálními trakty směrem dolů a doprava, la- terální stěnu levé síně aktivuje jako poslední. Po fyziologickém zdržení v atri- oventrikulárním uzlu pokračuje Hisovým svazkem na komory, kde se šíří nej- prve Tawarovými raménky směrem k hrotu a následně cestou Purkyňových vláken aktivuje svalovinu obou komor. Výsledný vektor šíření vzruchu (žlutá šipka) probíhá shora dolů, zprava doleva a mírně zezadu dopředu. je pak dále využíváno. Původní tři bipolární končetinové svody byly používány až do roku 1934, kdy Wilson uvedl do praxe unipolární končetinové svody VR (right), VL (left) a VF (foot). Využil při tom původní Einthovenovu koncepci zapojení svodů na končetiny s tím rozdílem, že záznam snímal unipolárně, tedy nikoliv jako potenci- ální rozdíl mezi dvěma body na těle, ale jako veličinu stanovenou proti centrálnímu