EKG v klinické praxi

15 EKG v klinické praxi / Čestmír Číhalík, Miloš Táborský 1 Základní parametry EKG používáno nastavení, kdy 1 cm výchylky se rovná hodnotě 1 mV. Tuto skutečnost by měl u každého záznamu EKG křivky potvrdit cejch. V určitých případech při neobvykle vysoké nebo naopak nízké voltáži EKG křivky je možno velikost cejchu upravit na poloviční nebo dvojnásobnou hodnotu, tato změna však musí být rovněž na záznamu vyznačena. Dalším užitečným krokem je orientační kontrola správnosti zapojení elektrod, se zaměřením na eliminaci nejčastější chyby, ke které dochází záměnou elektrod mezi levou a pravou rukou. Jednoduchou pomůckou je kontrola průběhu vektoru ve svodu I. V naprosté většině případů elektrická osa srdeční nepřesahuje hodno- ty -90° v jednom extrému a +90° v druhém extrému. To znamená, že normálně ve svodu I vždy převažuje kladná výchylka QRS komplexu. Pokud tomu tak je, není pochyb o správnosti zapojení končetinových svodů. Pokud je výchylka QRS kom- plexu ve svodu I negativní, je nutno prohlédnout svody II a III. V případě abnormální výchylky elektrické osy srdeční doprava na hodnoty +90° (a více) probíhá výsledný vektor vertikálně shora dolů, tedy více méně rovnoběžně se směrem vektorů svodů II a III. V obou těchto svodech pak bude mít QRS komplex tvar vysokých pozitivních kmitů. V případě abnormální výchylky elektrické osy srdeční doleva na hodnoty -90° a více probíhá výsledný vektor sice také vertikálně, ale opačným směrem, tedy odspoda nahoru. Ve svodech II a III tak budou hluboké negativní výchylky. Pokud tomu tak není a svody II a III nevykazují některou z těchto charak- teristik, nejde o abnormální sklon elektrické osy srdeční a podezření na záměnu svodů je na místě. V úvahu by přicházela ještě možnost dextrokardie, tu však odliší nález v hrudních svodech (viz kapitola 16) (1.2) . Nyní můžeme přistoupit k vlastnímu hodnocení EKG záznamu. Zásadní tak- tickou chybou často bývá, že se od začátku věnujeme na první pohled zřejmé odchylce a ostatní děje podvědomě pomíjíme. Tak se může stát, že například nápadné tvarově odlišné komorové extrasystoly natolik upoutají pozornost hod- notitele, že v dalším již pomine jinou, méně nápadnou a často závažnější patologii, kterou může být například fibrilace síní, či neobvykle lokalizovaný infarkt myokardu. Je proto vhodné při hodnocení jakékoliv EKG křivky postupovat vždy standardně krok za krokem až k výslednému zhodnocení všech nalezených abnormalit. Elektrická osa srdeční Prvním krokem je stanovení elektrické osy srdeční. Za normálních okolností tato osa více méně sleduje mechanickou osu srdce, ale nemusí to být pravidlem a může mít často velmi neobvyklý průběh. Její sklon je důležitý při hodnocení hemibloků (viz kapitola 10) nebo při hodnocení hypetrofií komor (kapitola 11). Dynamika změn srdeční osy je důležitým nálezem při plicní embolii (kapitola 17). Při stanovení elektrické osy srdeční vycházíme z geometrických zákonitostí vztahů v Einthovenově trojúhelníku v kombinaci s unipolárními končetinovými svody, kdy vektory těchto svodů jsou kolmé na jednotlivé strany trojúhelníku. Vzhledem k tomu, že Einthovenův trojúhelník je konstruován jako rovnostranný, pak uni- polární končetinové svody tvoří zároveň osy stran i těžnice a půlí protilehlé úhly. Všechny také procházejí středem trojúhelníku. Zásadní vztahy jsou: a) svody I a aVF jsou na sebe kolmé, b) svody II a aVL jsou na sebe kolmé, c) svody III a aVR jsou na sebe kolmé. Pokud tedy elektrická osa srdeční, což je pro nás v tuto chvíli neznámý hledaný vektor, probíhá kolmo vůči některému svodu, pak je v tomto svodu výchylka QRS komplexu, hodnocená v absolutní hodnotě, rovna nule. Stejně vysoká část ORS komplexu je nad i pod izoelektrickou linií. Nález svodu, ve kterém je výchylka QRS komplexu rovna nule, však automa- ticky přináší ještě další informaci. Víme, že existuje jiný svod, který je na něj kolmý. Logicky tedy vyplývá, že v tomto svodu očekáváme naopak nejvyšší výchylku QRS komplexu, protože hledaný vektor musí probíhat rovnoběžně s vektorem tohoto svodu. Zda bude tato nejvyšší výchylka QRS komplexu kladná či záporná, závisí na tom, zda směr hledaného vektoru probíhá stejnosměrně či protisměrně k vek- toru tohoto svodu (obr. 1.3) . V některých případech nedokážeme najít svod, ve kterém by velikost kladné a záporné výchylky QRS komplexu byla přesně stejná. V tom případě daná elektrická osa srdeční neprobíhá kolmo vůči žádnému končetinovému svodu. Pro další práci proto vybereme ten svod, který se takové situaci nejvíce blíží. Dopouštíme se tak určité chyby, ale ve svém důsledku jde jen o zaokrouhlení hodnoty reálné srdeční osy do systému, který je dělen po třiceti stupních. Víme-li, se kterým svodem probíhá hledaná elektrická osa rovnoběžně a jakým směrem probíhá, určíme její číselnou hodnotu. Ta vyplývá z arbitrálního rozdělení pomyslné kružnice Bayleovým hexaxiálním systémem tak, že bod 0 (tedy 0°) je místo, kde svod I ve svém kladném průběhu protíná tuto kružnici. Stupně smě- rem nahoru (proti směru chodu ručiček hodinových) jsou značeny znaménkem minus, stupně směrem dolů (po směru chodu ručiček hodinových) jsou značeny znaménkem plus (obr. 1.4) . Příklady 12svodových EKG záznamů u svislé a příčné osy ukazuje křivka 1.3 . Elektrická osa srdeční se může cyklicky měnit spolu se změnou mechanické osy. Měnící se tvar QRS komplexu v průběhu hlubokého dýchání může mít v určitých případech i diferenciálně diagnostický význam (1.4) .