EKG v klinické praxi

19 EKG v klinické praxi / Čestmír Číhalík, Miloš Táborský 1 Základní parametry EKG na membráně se nemění, dokud nepřijde další vnější impulz, který by buňku depolarizoval. Rytmogenní P buňky však mají fázi 4 šikmo vzhůru probíhající, kdy se napětí na membráně postupně snižuje až ke kritické hodnotě -65mV, která automaticky spustí další akční potenciál a to bez zevního impulzu. Tato fáze 4, zvaná spontánní diastolická depolarizace, je tak jediným, byť podstatným funkčním rozdílemmezi vzrušivou a rytmogenní buňkou. Strmost fáze 4, která závisí především na aktuál- ním tonu sympatického nervového systému, určuje frekvenci jednotlivých akčních potenciálů, tedy frekvenci sinoatriálního uzlu (obr. 1.5) . Hranice sinusové bradykardie a sinusové tachykardie jsou jen orientační. Problematika a význam sinusové bradykardie je rozebrána v kapitole 8. Za sinu- sovou tachykardii byla v minulosti považována klidová tepová frekvence nad 100/ min. Současné výzkumy však ukazují, že tepová frekvence nad 70/min je již nezá- vislým prediktorem celkové kardiovaskulární mortality. Je tedy jisté, že arbitrálně stanovená hranice pro klidovou sinusovou tachykardii jako patologický stav bude muset být posunuta významně níže (1.5) . Obr. 1.5 Akční potenciál – Vlevo akční potenciál vzrušivé buňky: vzniká v okamžiku, kdy je membrána buňky plně polarizovaná na hodnotu -90 mV a kdy při- chází zevní podnět, který způsobí depolarizaci membrány. Proběhne postupně fáze 0, 1, 2 a 3 a na povrchu membrány se znovu ustálí rovnováha na úrovni napětí -90mV do doby, než přijde další podnět, který by buňku znovu depolarizoval a vyvolal tak vznik dalšího akčního potenciálu. Vpravo akční potenciál rytmogenní buňky: díky přítomné fázi 4 (spontánní diastolická depolarizace) buňka na povrchu spontánně ztrácí napětí až po kritickou hranici -65 mV, kdy je samovolně spuštěn akční potenciál. Ke spouštění akčních potenciálů není zapotřebí zevní impulz. Frekvence jednotlivých akčních potenciálů (tedy srdeční frekvence) závisí na strmosti fáze 4, kterou přímo ovlivňuje pouze vegetativní nervový systém. Základním fyziologickým rytmem je rytmus sinusový, vycházející ze sinoatri- álního uzlu. Aktivace síní vytváří vlnu P, jejíž morfologie v jednotlivých svodech odpovídá směru šíření vzruchu shora dolů a zprava doleva. Nejnápadnější pozitivní vlna P je za obvyklé situace ve svodech II, III, a AVF, užitečný může být i svod V1. Vhodným umístěním intrakardiálních elektrod lze průběh vzruchu po svalovině síní zmapovat a určit tak směr šíření aktivační vlny (1.6) . Bylo by však chybou vycházet z mylné představy, že sinusový rytmus je rytmem pravidelným. Naopak, strojová pravidelnost sinusového rytmu je patologickou známkou vysoké sympatické stimulace, se kterou se setkáváme při psychickém či organickém stresu v průběhu závažných onemocnění, a to nejen z oboru kardio- logie. Naopak fyziologické je kolísání tepové frekvence v závislosti na kolísání tonu vegetativního nervového systému, což nejlépe ukazuje respirační sinusová arytmie vznikající ve spánku, kdy jsou odbourány všechny vnější rušivé vlivy (viz kapitola 2). Mnohdy používaný popis EKG, uváděný slovy, že se jedná o pravidelný sinusový rytmus, je tak věcně nesprávný a zavádějící.