Oftalmologie pro praxi 2016

SOLEN | 7 sluchu, tinitus, nechutenství, nauzea, zvracení, diarrhoea, deprese, snížené libido, ledvinové kameny, elektrolytová dysbalance, metabolická acidóza, krevní dyskrazie (agranulocytóza, trom- bocytopenie, aplastická anémie, pancytope- nie), hypersenzitivita. Potencionální toxicitu ICA zvyšuje současné podávání cyklosporinu, lithia, aspirinu a diuretik snižujících hladinu draslíku. ICA rovněž snižují efekt antidiabetik a aktivitu cholinesterázy. Vzhledem k množství možných závažných nežádoucích účinků využíváme systémové ICA především u akutních stavů, běžně ale ne v chro- nické léčbě glaukomu. Alfa-2-selektivní adrenergní agonisté (brimonidin) jsou unikátní tzv. duálním mecha- nizmem účinku, kdy současně tlumí produkci nitrooční tekutiny a usnadňují uveosklerální odtok. U brimonidinu je navíc některými stu- diemi prokázaný neuroprotektivní efekt. Kapky se aplikují 2× denně, NOT redukují o 18–25%. Z lokálních nežádoucích účinků se může vyskyt- nout spojivková hyperemie, mírná retrakce víček (daná stimulací alfa 1 receptorů Müllerova svalu), alergická konjunktivitida, dermatitida. Příčinou možných systémových nežádoucích účinků je schopnost lipofilního brimonidinu proniknout u disponovaných pacientů hematoencefalickou bariérou, což se může projevit celkovým útlu- mem pacienta, spavostí, systémovou bradykardií nebo suchostí v ústech. Kontraindikací podávání brimonidinu je současné užívání inhibitorů mo- noaminooxidázy (MAO). Parasympatomimetika (pilocarpin) usnad- ňují odtok tekutiny kontrakcí ciliárního svalu, napě- tím sklerální ostruhy a trakcí trabekulární síťoviny. Podávání není možné u pacientů s pooperačním zánětem, uveitidou, neovaskulárním glaukomem a upacientů s rizikemamoce sítnice, dalšími kontra- indikacemi je peptický vřed, výrazná bradykardie, hypotenze, stav po infarktu v nedávné minulosti, epilepsie nebo Parkinsonova choroba. Pilocarpin je v současné době využíván pře- devším u akutního glaukomového záchvatu, stále je lékem volby u glaukomu s uzavřeným nebo úzkým úhlem a u některých specifických nálezů, např. plateau iris. Osmotické látky (perorální – glycerol, in- travenózní – manitol). Tyto látky jsou podávány v akutních stavech, svým působením vedou k dehydrataci a redukci objemu sklivce, čímž redukují NOT o 15–30%. V chronické léčbě tyto látky používané nejsou. Kombinovaná léčba Jednotlivé lékové skupiny lze mezi sebou vzájemně kombinovat. Výhodou pro lékaře i pa- cienty je existence tzv. fixních kombinací, kde jsou v jednom preparátu obsaženy dvě účinné látky. Kombinace jsou v převážné většině s ne- selektivním betablokátorem, je potřeba vždy myslet na možné kontraindikace, které jsou s účinnou látkou spojené. V současnosti je již dostupný i fixní preparát, který betablokátor ne- obsahuje (Simbrinza – kombinace brimonidinu a brinzolamidu). Výhodou podávání fixních kombinovaných preparátů je mimo jiné lepší adherence pacienta k léčbě a menší expozice očního povrchu konzervačním látkám, které preparát obsahuje. Konzervativní léčba glaukomu v těhotenství V období gravidity a laktace je volba bezpečné léčby obvykle velmi problemati- cká. Řídíme se klasifikací FDA (U. S. Food and Drug Administration), ve které jsou léky zařa- zovány do kategorií (A, B, C, D, X) v závislosti na tom, jaké riziko mohou znamenat pro plod. Antiglaukomatika jsou v naprosté většině zařaze- na do kategorie C (studie na zvířatech nevylouči- ly možné negativní účinky na plod, studie na že- nách nebyly prováděny). Výjimkou je betaxolol a brominidin, které jsou zařazeny do kategorie B (nebyly prokázány nežádoucí účinky na plod: buď pozitivní výsledek na zvířatech nepotvrdily studie na těhotných ženách nebo byl negativní výsledek studií na zvířatech a studie na ženách provedené nebyly). U brimonidinu je potřeba vzít v potaz jeho schopnost pronikat hemato- encefalickou bariérou, byly prokázány účinky na CNS u novorozenců. Obecně při volbě anti- glaukomové léčby v těhotenství platí, že benefit léčby musí převážit nad jejími možnými riziky pro plod i pro matku. Laserová terapie (6, 7) Laserovým ošetřením usnadňujeme v in- dikovaných případech odtok nitrooční tekuti- ny. V terapii glaukomu využíváme NdYAG laser nebo argonový laser. Zákroky jsou prováděné na duhovce (laserová iridotomie, iridoplastika, gonioplastika), v komorovém úhlu (argon lase- rová trabekuloplastika ALT, selektivní laserová trabekuloplastika SLT) nebo v oblasti cilárního tělesa (cyklofotokoagulace CFK). Laserová iridotomie se provádí NdYAG la- serem, indikací zákroku je existující pupilární blok nebo nález hrozící vznikem akutního či chro- nického uzávěru komorového úhlu. V horních kvadrantech duhovky dochází použitím laseru k úplné perforaci duhovky vč. pigmentového listu. Vzniklým fenestrem pak může tekutina cirkulovat do přední komory. Laserová iridoplastika využívá energii ar- gonového laseru a je indikovaná u plateau iris, kde hrozí riziko vzniku akutního nebo chronické- ho uzávěru na podkladě anatomické dispozice. Laserová trabekuloplastika (ALT argono- vá, SLT selektivní – NdYAG laserová) – energie laseru je zacílena do oblasti trámčiny, v případě SLT je absorbována pigmentovými buňkami trámčiny. Cílem je způsobit přestavbu v oblas- ti trámčiny, snížit tak odpor odtokových cest a tím hodnotu nitroočního tlaku. V současnosti je přednostně využívaná SLT. Její výhodou je šetrnost, nevýhodou může být limitovaný efekt, který nebývá trvalý. Zákrok je možné po 3 mě- sících opakovat. SLT je alternativou léčby první volby, i když obvykle prvním krokem v terapii nebývá. Laserové trabekuloplastiky se nabízejí jako bezpečná metoda volby léčby glaukomu v období těhotenství. Cyklofotokoagulace (diodová, ultrazvuko- vá) svou energií a zacílením způsobuje destrukci pigmentových buněk ciliárního tělesa, tím dojde ke snížení tvorby nitrooční tekutiny a poklesu nitroočního tlaku. Na rozdíl od všech výše zmí- něných laserových zákroků cyklofotokoagulace je indikovaná především u těch pacientů, kde selhávají ostatní léčebné postupy (konzervativní, laserové a chirurgické) nebo tam, kde z něja- kého důvodu nelze provést operaci. Zákrok je prováděn transsklerálně, endoskopicky nebo v případě aniridie transpupilárně. Chirurgická léčba (6, 7) Cílem chirurgické léčby je stejně jako v pří- padě konzervativní či laserové terapie dosáh- nout poklesu NOT usnadněním odtoku nitro- oční tekutiny. V indikaci typu operace hraje roli řada faktorů – aktuální nález, rychlost progrese onemocnění, hodnoty NOT. V úvahu bereme