Oftalmologie pro praxi 2016

8 | www.solen.cz dosavadní terapii a reakci na ni, věk pacienta či jeho celkový stav. Provádíme penetrující nebo nepenetrující zákroky, mezi chirurgické postupy jsou zařazo- vány také cyklodestruktivní metody. Pokrokem v chirurgické léčbě glaukomu jsou mikroinva- zivní operace (MIGS, micro-invasive glaucoma surgery), které díky minimálně invazivnímu pří- stupu významně redukují rizika doprovázející operace klasické. Mezi penetrující operace řadíme trabeku- lektomii a její modifikace, operace s použitím drenážních implantátů a implantace mikroshun- tů. Principem penetrujících antiglaukomových operací je vytvoření komunikace mezi přední komorou oka a prostorem pod Tenonskou fascií, případně mezi komorou oka a komorou drenáž- ního implantátu. Touto cestou je pak usnadněn odtok nitrooční tekutiny a dochází k poklesu NOT. Metodou první volby mezi těmito postu- py je trabekulektomie. Trendem posledních let jsou již zmiňované mikroinvazivní operace, ať již implantace mikroshuntů (ExPress, iStent, CyPass Mikro-Stent, Hydrus, Xen Gel stent), nebo mini- málně invazivní postupy (endocyklofotokoagu- lace, trabektomie) (obrázky 1, 2). Mikroinvazivní operace jsou zatíženy výrazně menšími riziky pooperačních komplikací, především hypoto- nie. Pooperační hypotonie je komplikace velmi riziková, zvláště u pokročilých glaukomových neuropatií, kde významný a rychlý pokles nitro- očního tlaku po operaci může způsobit další progresi změn. Proto je využití mikroimplantá- tů preferováno zvláště, ale nejen u pokročilých nálezů. Nedílnou součástí penetrujících zákroků jsou operace s použitím klasických drenážních implantátů (Ahmedův, Baerveldtův, Krupinův, Moltenův, OptiMed) (obrázek 3). Účinnost operace může z mnoha důvodů selhat. Stále častěji se setkáváme s rychlým a vystupňovaným jizvením v pooperačním ob- dobí, které vede k zarůstání operačního otvoru a selhání filtrace. Příčinou může být konzerva- tivní léčba předcházející operaci, resp. přítom- nost konzervačních látek v očních kapkách. Konzervanty zvyšují proliferativní aktivitu spo- jivky a vedou k předčasnému a nadměrnému jizvení. Jizvení po operacích se snažíme zabránit aplikací antimetabolitů peroperačně (5-fluorou- racil, mitomycin) nebo umístěním biokompati- bilních materiálů do oblasti filtračního polštářku na konci operace (Ologen, Aquaflow, Xenoplast). Nepenetrujícími operacemi usnadňujeme odtok nitrooční tekutiny manipulací v oblas- ti Schlemmova kanálu, nedochází ale při nich k úmyslnému vstupu do přední komory. Mezi operace patří hluboká sklerektomie, kanaloplas- tiky či trabekulotomie. I zde můžeme využít mi- kroimplantáty, u nepenetrujících operací je to např. nevstřebatelný T-Flux nebo vstřebatelný SK gel (obrázek 4). Cyklodestruktivní metody svou energií působí na pigmentové buňky ciliárního tělesa, které jsou zodpovědné za tvorbu nitrooční te- kutiny. Destrukcí těchto buněk klesá produkce nitrooční tekutiny a nitrooční tlak. Kromě cyk- lofotokoagulace lze provádět cyklokryoterapii (s využitím chladu), cyklodiatermii (využití tep- la), zákroky terapeutickým ultrazvukem nebo Leksellovým gama nožem. Závěr Terapie glaukomu vyžaduje individuální pří- stup k pacientům. Strategie léčby záleží na aktu- álním nálezu, rychlosti jeho progrese, dosavad- ním průběhu a léčbě onemocnění, hodnotách NOT, na věku pacienta, jeho socioekonomických možnostech a v neposlední řadě na jeho schop- nosti spolupracovat a léčbu dodržovat. Zásady medikamentózní terapie glaukomu jsou shrnuty ve Standardách Evropské glauko- mové společnosti (8). LITERATURA 1. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Nor- matl-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126(4): 498–505. 2. The Advanced Glaucoma Intervension Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and vi- sual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthal- mol 2000; 130(4): 429–440. 3. Barnes GE, Lib, Dean T, Chandler ML. Improvement od op- tic nerve head blood flow after oneweek b.i.d. topical CAI treatment with brinzolamide in the rabbit (ARVO Abstract No.1193) Invest Opthalmol Vis Sci 1998; 39( Suppl. 4): 263. 4. Krupin Z, Liebmann JM, Greenfield DS, et al. A randomi- zed trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: result from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol 2011; 151(4): 671–681. 5. Orgül S, Flammer S. Pharmacotherapy in Glaucoma. Bern, Göttinge, Toronto, Seattle: Huber, 2000. 6. Kuchynka P, et al. Oční lékařství. Praha: Grada Publishing 2007: 591–608. 7. Shields MB. Textbook of Glaucoma. Baltimore 1998: 371– 564. 8. Terminology and guidlines for glaucoma, 4th edition, 2014 [online]. Dostupné na www.eugs.org. Obr. 1. ExPress nákres Obr. 2. Nález po implantaci ExPressu Obr. 3. Nález po operaci s použitím Ahmedova drenážního implantátu Obr. 4. T-flux