Oftalmologie pro praxi 2017

SOLEN | 7  Nejčastější dystrofie bazální membrány (ob- rázek 2) (dříve nazývaná jako Coganova mi- krocystická epitelová dystrofie nebo „map- -dot-fingerprint“ dystrofie), v současné době se na tuto jednotku nahlíží spíše jako na degeneraci, jejíž histopatologický základ je v porušené bazální membráně. Výsledkem je nedostatečná adheze bazálních buněk epitelu a tendence ke vzniku erozí.  Dystrofie recidivujících erozí zahrnující varianty Franceschetti, Smolandiensis, Helsinglandica a projevující se v první de- kádě života. V pozdějším věku frekvence recidivujích erozí ubývá a v centru rohovky vznikají opacity a subepitelová fibróza.  Ještě vzácnější jsou subepitelová mucinóz- ní dystrofie, Meesmannova (obrázek 3), Lischova dystrofie. Bolestivé recidivy erozí se vyskytují u posti- žených vzácnými epitelovo-stromálními dyst- rofiemi: Reisovo-Bücklersovou, Thiel-Behnkeho, mřížkovou a granulární dystrofií. V klinické praxi se častěji setkáme s Fuchsovou endotelovou dy- strofií, u které se může objevit opakující se eroze v souvislosti s prasklou bulou epitelu v pokročilé fázi onemocnění. Jiná onemocnění a stavy – diabetici, syn- drom suchého oka, po refrakčním zákroku, po transplantaci rohovky (1, 2, 5, 6). Léčba Léčba recidivujících erozí začíná určením etiologie a následně spočívá v zajištění pod- mínek pro rychlé a správné hojení epitelu. Ve chvíli vzniku defektu epitelu se nastartují velmi intenzivní procesy proliferace a obnovy epitelo- vých buněk, proto se mohou velmi malé eroze zahojit i bez intervence. Avšak navštíví-li pacient oftalmologa, i drobnou erozi kryjeme lokálními antibiotiky v kapkách nebo masti. Další možností je tlakový obvaz s antibiotickou mastí, jenž po- necháme 24 hodin. Předpokládáme-li, že se ero- ze bude hojit několik dní, je vhodnou a efektivní volbou kontaktní čočka. Obě metody obvykle zabrání řezavé až nesnesitelné bolesti oka. Jsou-li okraje defektu volné (obrázek 4A), šedavé, případně navalité a chybí-li jejich adhe- ze k bazální membráně, provádíme po aplikaci lokálního anestetika abrazi okrajů sterilní va- tovou štětičkou nebo chirurgickým nástrojem (např. Graefeho nožem) tak, abychom odstranili nekvalitní epitelové buňky (obrázek 4B). Často způsobíme rozsahem větší erozi, ale podpoří- me tak proliferaci a migraci nových epitelových buněk. Dalším cílem abraze je očistit povrch rohovky, případně odstranit přebytečnou ne- kvalitní bazální membránu a zajistit tak hladký podklad pro nové buňky. Poté je vhodné ap- likovat terapeutickou kontaktní čočku, kterou je možno ponechat i týden (obrázek 4C). Je nutné profylakticky užívat antibiotické kapky (2–4× denně) do zhojení povrchu. Pokud se eroze nehojí ani po výše zmíněných postupech a pokud jsou recidivy časté (například 1× týdně), zvážíme metodu abraze rohovky s punktura- cí předního stromatu. Principem je úmyslná tvorba vpichů v rozsahu léze, které umožňují vznik drobných jizev zajisťující adhezi epitelu. Punkturaci realizujeme na štěrbinové lampě špičkou sterilní jehly a jednotlivými blízko sebe umístěnými vpichy pokryjeme celou plochu eroze. Přes Bowmanovu membránu proniká- me pouze do předního stromatu rohovky. Oko opět ponecháme několik dní s kontaktní čočkou a antibiotiky. Není-li třeba abraze okrajů defektu, lze punkturaci provést samostatně. Rohovku punkturujeme vždy mimo zrakovou osu, nikdy v centru. Výhodou výše popsaných technik je Obr. 3. Meesmannova dystrofie Obr. 4. (A) volné okraje recidivující eroze způsobené primárně listem pokojové květiny, (B) po provedené abrazi je zřejmý rozsah eroze, aplikována kontaktní čočka, antibiotika v kapkách a lubrikancia, (C) stav po týdnu – eroze zhojena, povrch se tečkovitě barví fluoresceinem, nutné používání lubrikancií A B C Obr. 1. Dystrofie bazální membrány epitelu: (A) několik hodin po vzniku eroze je povrch rohovky zhojen, avšak nerovný a (B) fluorescein jen ulpívá A B Obr. 2. Dystrofie bazální membrány epitelu: (A) mapy, (B) tečky, (C) otisky prstů A B C