Oftalmologie pro praxi 2017

10 | www.solen.cz nostem léčby DME patří intravitreální aplikace steroidů – biodegradabilní implantát s obsahem dexamethazonu, laserová fotokoagulace sítnice (LF) a v neposlední řadě chirurgická léčba pars plana vitrektomie (PPV). Intravitreální léčba Podstatný pokrok v léčbě DME nastal zave- dením farmakologické intravitreání terapie (IVT). VEGF je homodimerický glykoprotein, který se v organismu vyskytuje v několika izoformách. VEGF v lidskémogranismu ovlivňuje např. neuroprotekci, hojení, vazorelaxaci, regeneraci příčně pruhované svaloviny, růst kostí. V oku je VEGF produkován buňkami retinálního pigmentového epitelu (RPE). VEGF podporuje obnovu cév choriokapilaris, po- dílí se na udržení adekvátního cévního průtoku a udržení fenestrace v choriokapilaris, má neuro- protektivní účinky a zvyšuje cévní permeabilitu. Nadměrná aktivace VEGF receptorů v oku pod- něcuje patologickou tvorbu novotvořených cév a zvyšuje cévní permeabilitu. Zvýšené hladiny VEGF souvisejí i se stupněmdiabetické retinopatie, zejména s ischemií střední periferie sítnice, která by protoměla být ošetřena LF co nejdříve. Vzhledem k tomu, že hladiny VEGF v oku korelují se závažností DME, měla by anti-VEGF terapie přispět ke zlepše- ní DME. Mezi anti-VEGF léky se řadí ranibizumab a aflibercept. Účinnost a bezpečnost obou těchto léků byla zkoumána v celosvětových studiích (3, 4, 5). V ČR se tato léčba řídí podmínkami úhrady ze zdravotního pojištění. Léky jsou podávány do sklivcové dutiny za aseptických podmínek. Efekt IVT léčby se hodnotí podle vývoje centrální zrakové ostrosti (CZO) a změny výšky DME. Výška DME je měřena optickou koherenční tomografíí (OCT). Cílem této léčby je zlepšení anatomického nálezu i CZO (graf 1, 2). Kortikoidní IVT terapie zahrnuje intravitreální aplikaci depotních implantátů s pro- longovaným účinkem. Jedná se o dva preparáty, a to dexamethazon (6) a fluocinolon acetonid. Liší se dobou působení v oku, fluocinolon acetonid působí až 3 roky od implantace, je s tím spojené i vyšší procento výskytu nežádoucích účinků jako katarakta a glaukomové onemocnění. V ČR jsou schváleny oba kortikoidní implantáty, nicméně zatím nemají stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění pro léčbuDME. Účinek dexamethazonu je přechodný, trvá 4 až 6měsíců, s maximemúčinku 1 a 3měsíc po aplikaci (6). Podobupůsobení implan- tátu ve sklivci je implantát patrný jako bělavá tyčin- ka (obrázek 1). Po odeznění účinku dochází u 35% pacientů k recidivě DME (obrázky 2, 3). Kortikoidy jsou zejména indikované u chronickýchDME s vý- raznější tkáňovou přestavbou. Na patofyziologii DME se podílejí také zánětlivé procesy kapilár, které kortikoidní léčbou lze ovlivnit. V současné době se hledají tzv. OCT prediktory responze na anti-VEGF terapii. Mezi prediktory responze se řadí změny vitreoretinálního rozhraní, velikost a lokalizace cyst, přítomnost hypereflektivních teček, subretinální Obr. 1. Snímek očního pozadí pravého oka, v dolní části snímkupatrný okraj biodegradabilního implan- tátu s obsahemdexamethazonu (bílá šipka) Obr. 2. Horizontální lineární trasfoveolární OCT scan pravého oka s cystoidním makulárním edé- mem, ablací neuroretiny, před implantací biodegra- dabilního implantátu s obsahemdexamethazonu Graf 1. Grafické znázornění průběhu IVT léčby diabetičky (DM2. typu) v 1. roce anti-VEGF léčby. Intravitreální podání anti-VEGF léku označeno barvou. Za 12měsíců léčby zisk 20 písmen tj. zlepšení CZOo 4 řádky ETDRS optotypů. Celkembylo podáno 9 injekcí anti-VEGF léčby Graf 2. Grafické znázornění průběhu IVT léčby udiabetičky (DM2. typu) v 1. roce anti-VEGF léčby. Intravitreální podání anti-VEGF léku označeno barvou. Za 12měsíců léčby pokles výškyDME o 94 μm. Celkembylo podáno 9 injekcí anti-VEGF léčby