Součesné trendy v rehabilitaci pacientů s roztroušenou sklerózou

18 | www.solen.cz Současné trendy v rehabilitaci pacientů s roztroušenou sklerózou příčina i periferní adaptační změny. V terapii využíváme mimo jiné posilovací trénink využívající neurální a muskulární adaptaci. Neurální adaptace zahrnuje zvýšenou aktivaci CNS a zlepšenou synchronizaci náboru motorických jednotek. Při zvolení zátěže, která převyšuje metabolickou kapacitu posilovaného svalu (princip přetížení), se objevují očekávané lokální změny ve svalu a kostech (Katch et al., 2011). Posilovací trénink musí být specifický. Svalovou sílu obecně zvyšujeme aplikací vyšší zátěže s malým počtem opakování za krátký čas. Zvyšování zátěže u pacientů s RS je přísně individuální a nesmí při něm dojít k přetížení a excesivní únavě. Pro trénink vytrvalosti je nutno cvičit s malými zátěžemi, kdy se vyžaduje mnoho opakování za delší časový úsek. Pro řadu pacientů s centrálním typem parézy je často vhodné ovlivňovat nejprve svalovou vytrvalost a výkon a až později samotnou sílu. Doporučení ACSM (American College of Sports Medicine) shrnuje tabulka 1. Využívají se techniky s vyloučením gravitace a s dopomocí při pohybu, jako jsou závěsné aparáty, různá mechanická a robotická zařízení (Motomed, ReoGo aj.) či posuvné desky (Flowin® aj.). Klasický trénink kombinujeme s jednodušší (zrcadla) i komplexnější formou zpětné vazby (EMG, Kinect, Wii, virtuální realita, aj.). Využíváme také vizualizaci pohybu (cvičení v představě), která podporuje proces restituce motorické kontroly. Podle systematického review Kahn a Amatya (2016) existuje vysoká evidence pro vliv cvičení a fyzické aktivity na svalovou sílu. Podle našich praktických zkušeností lze využít kombinovaný vytrvalostní a posilovací trénink , který je dle zpětné vazby pacientů velmi oblíben, protože nabízí pestrou škálu cviků a je velmi dobře fyzicky i psychicky tolerován. Další výhodou kombinovaného cvičení je schopnost ovlivnit součas- ně sníženou aerobní kapacitu, vytrvalost i svalovou sílu, které jsou u pacientů s RS prokazatelně sníženy ve srovnání se zdravou populací. Pokud je u pacientů dominantním problémem porucha stability, lze program doplnit balančními cviky včetně vhodných pomůcek. V posledních letech se rozvíjejí některé nové přístupy k rehabilitaci spastické parézy. Na našem pracovišti využíváme koncept Dohody o reedukačním tréninku (Guided Self-rehabilitation Contract, GSC), který cílí na samostatně prováděný statický prolongovaný strečink a intenzivní trénink více paretických svalů v domácím prostředí dle indikace fyzioterapeuta v kombinaci s lokální chemo- denervací více hyperaktivních svalů a monitorací efektu pomocí deníků (Gracies, 2016). Pro efekt kombinace intenzivního motorického tréninku a chemodenervace na streč-senzitivní parézu u pa- cientů s RS máme dosud k dispozici pouze ojedinělé studie. Např. Giovannelli a kolektiv (Giovanelli et al., 2007) vyzkoušeli kombinaci aplikace botulotoxinu, strečinku a aktivního cvičení u 38 pacientů s RS a porovnávali ho s kontrolní skupinou, u níž byl pouze aplikován botulotoxin. Podle Modifikované Ashworthovy škály (MAS) došlo u obou skupin k signifikantnímu snížení spasticity, ale u experimen- tální skupiny byl efekt vyšší. Jakkoliv tato evidence není dosud dostatečně průkazná, lze ji považovat za slibnou, nově vznikající formu terapie. Výsledky této studie jsou navíc zcela v souladu s pilotními studiemi zkoumajícími efektivitu GSC, byť u jiných diagnóz, zejména cévních mozkových příhod (Gracies, 2003; Gracies, 2011; Gracies 2013).