Variabilita EKG nálezů ve vnitřním lékařství a pediatrii

10 Variabilita EKG nálezů ve vnitřním lékařství a pediatrii I Obecná část Pro zlepšení diagnostiky infarktu myokardu byly používány další přídatné svody směrem dozadu (V7 střední čára axilární, V8 zadní čára axilární, V9 čára skapulární), či tzv. etážové svody posunuté o jedno či dvě mezižebří výše. Všechny tyto modifikace mají však dnes jen historickou cenu a diagnostika infarktu myokardu a jeho lokalizace ve vztahu k postižené cévě je dána koro- narografickým nálezem. Stejně tak diagnostika arytmií postavená na invazivní elektrofyziologii, programové stimulaci a pacemapingu (první hisogram Benjamin Scherlag 1969) nasměrovala vývoj elektrofyziologie jiným směrem. Postup při natáčení EKG Technika natáčení EKG u dospělých i dětí je velmi podobná. V obou případech se používá 12svodový záznam, který zahrnuje tři bipolární končetinové svody I, II, III, tři unipolární končetinové svody (z pravé horní končetiny aVR, z levé horní konče- tiny aVL a z levé dolní končetiny aVF) a šest unipolárních hrudních elektrod V1–V6. Důležité je správné umístění elektrod. Dle evropských norem na levou paži přikládáme žlutou, na pravou paži červenou, na levou dolní končetinu zelenou a pravou dolní končetinu černou elektrodu, která slouží k uzemnění přístroje. Hrudní elektrody umisťujeme následujícím způsobem: V1 (červená) do IV. mezižebří parasternálně vpravo, V2 (žlutá) do IV. mezižebří parasternálně vlevo, V3 (zelená) mezi elektrody V2 a V4, V4 (černá) do V. mezižebří v levé medioklavikulární čáře, V5 (hnědá) do 5. mezižebří v levé přední axilární čáře a V6 (fialová) do 5. mezižebří ve střední axilární čáře. Správné umístění EKG elektrod bývá zejména u malých dětí spojeno s technic- kými obtížemi. Důvodem je nepoměr mezi velikostí běžně používaných dospělých elektrod a velikostí dítěte. Z tohoto důvodu používáme u malých dětí dětské kon- četinové a hrudní elektrody. Kvalitu EKG ovlivňuje nanesení adekvátního množství vodivého gelu na místo přiložení elektrod. Umalých kojenců a batolat jsou vhodné lepící jednorázové elektrody. Další významnou podmínkou pro získání kvalitního a hodnotitelného EKG bez svalových artefaktů je, aby dítě klidně leželo a nehýbalo se. Problém s neklidem u novorozenců a malých kojenců lze zmírnit podáním několika kapek 40% roz- toku glukózy p.o. Nejsložitější situace nastává u batolat v období fyziologického negativizmu, které se snažíme přimět ke spolupráci pomocí příjemného prostředí a různých hraček. Důležitý je klidný a vlídný přístup k dítěti. Při hodnocení EKG křivky je vždy nutno vyloučit přítomnost možných artefaktů. Některé z nich, zvláště pokud máme jiný než 12svodový EKG záznam, mohou suges- tivně napodobit patologický obraz rychlé arytmie. Při zběžném prohlédnutí křivky, zvláště pokud ji hodnotíme samostatně bez znalosti stavu pacienta či okolností vlastního natáčení, mohou být některé z artefaktů zdrojem mylné elektrokardio- grafické diagnózy. Jiné artefakty naopak činí EKG křivku zcela nehodnotitelnou. Artefakty na EKG lze dle mechanizmu jejich vzniku rozdělit do tří skupin:  technické, dané špatným umístěním přístroje, poškození kabelů elektrod  chyby při natáčení záznamu  artefakty dané stavem pacienta Nejčastější technický problém je rušivý vliv střídavého elektrického proudu ze zdrojů v okolí EKG přístroje při nevhodném umístění přístroje či při jeho špatném uzemnění. Frekvence elektrického střídavého napětí v naší síti je 50 Hz/s. Na EKG se tento rušivý vliv projeví přítomností kmitů o frekvenci 50/s, které zcela znemožňují hodnocení EKG křivky. I. 1.1 Při samotném natáčení EKG křivky může dojít nejčastěji k záměně končetinových svodů a to obvykle mezi pravou a levou horní končetinou. Vektorově se tak obrací svod I a všechny vlny a kmity v něm jsou negativní. Svody II a III jsou v záznamu vzájemně vyměněny, stejně tak svody aVR a aVL. Záměna svodů pro horní končetiny se neprojeví pouze v záznamu svodu aVF. EKG obraz poněkud připomíná křivku u dextrokardie, kterou však vyloučí zcela normální obraz v hrudních svodech. I. 1.2 Obr. 2 Kojenec se samolepícími elektrodami