Oftalmologie pro praxi 2020

SOLEN | 23 kritéria liší od odborných v pohledu na stanovení aktivity choroby, u které je indikováno zahájení dlouhodobé imunomodulační léčby. Například u nově diagnostikované CIS formy onemocnění je podmínkou podání intravenózních kortikoidů v obvyklé dávce 3–5 g. Typickým prvním přízna- kem pacienta s roztroušenou sklerózou je optic- ká neuritida. S náhle vzniklou poruchou zraku pacient nejčastěji vyhledá oftalmologa, je tedy nezbytná úzká spolupráce mezi oftalmologem a neurologem tak, aby byla rychle stanovena správná diagnóza, nastavena optimální léčba a pacient co nejdříve předán do péče některé- ho z 15 specializovaných center pro léčbu RS. Proběhlá optická neuritida s dobrou klinickou úpravou bez další neurologické symptomatolo- gie patří k prognosticky příznivým známkámdal- šího vývoje choroby (2). Bohužel ale neumíme vyselektovat pacienty, u kterých bude choroba probíhat pod obrazemméně závažných relapsů, případně nevýznamně progredující disability. Pouze velmi malá část pacientů s roztroušenou sklerózou patří do skupiny tzv. benigní formy RS (3). Je tedy nezbytné adekvátně a dlouhodobě léčit všechny pacienty se stanovenou diagnózou relaps remitentní RS. Optická neuritida Optická neuritida (neuritis nervi optici, ON) je akutní zánětlivé onemocnění zrakového nervu, při kterém je klinickým projevem postižení zra- kových funkcí. Vyskytuje se nejčastěji u populace ve věku 15 až 45 let (5). Etiologie je různorodá, ale nejčastější a klinicky nejvýznamnější příčinou je autoimunitní zánět v podobě demyelinizace zrakového nervu. Proto je nezbytné u pacientů s optickou neuritidou vždy pomýšlet na mož- nost diagnózy RS a odeslat pacienta k neurolo- gickému vyšetření. Úzká spolupráce oftalmologa a neurologa v tomto případě přispěje k včasné diagnostice RS, adekvátní léčbě a následně může zlepšit prognózu pacienta. Statisticky je optická neuritida prvním příznakem u více jak čtvrtiny pacientů s roztroušenou sklerózou. Asi u poloviny pacientů s RS dojde k manifestaci op- tické neuritidy v průběhu jejich choroby. A opět přibližně polovině pacientů s proběhlou ON bude v budoucnosti stanovena diagnóza de- myelinizačního onemocnění CNS. Přestože je RS nejčastější příčinou ON, je nezbytné mít na paměti i jiné příčiny, jako např. postvakcinační či parainfekční stavy, paraneoplastické proje- vy, systémová onemocnění nebo útlakové léze optiku. Oboustranné postižení nebo v krátké době navazující ON na druhém oku jsou pak typické pro neuromyelitis optica nebo Leberovu hereditární atrofii optiku a mělo by vést k po- drobnější laboratornímu vyšetření vč. genetiky (12). Pokud příčinu nezjistíme, označujeme ON jako idiopatickou, takové pacienty je ale nutné pravidelně sledovat. Pacient vyhledá oftalmologa nejčastěji pro monokulární pokles zrakové ostrosti, který nastupuje během několika hodin či dní. Tíže vlastního postižení vizu je pestrá, může se jednat o pouze mlhavé vidění, druhým extrémem je těžká porucha zraku se zachovaným světlocitem (6). Nemocní často udávají retro či periokulární bolest, zhoršující se při pohybu oka, bolest se vy- světluje napínáním pochev zduřelého optiku při pohybu. Tyto příznaky se mohou objevit i před vlastní poruchou vizu. Pro oftalmologický nález ON také svědčí postižení barvocitu (barvy jsou méně kontrastní), porucha kontrastní citlivosti (může být jediným příznakem při normálním vizu na klasických optotypech) a patologický nález na perimetru (7). Někteří pacienti udávají přechodný pokles vizu po zahřátí organismu – tzv. Uhthoffův příznak nebo obtíže při sledo- vání pohybujících se objektů – tzv. Pulfrichův fenomén (12). Poruchou pupilomotorických vláken do- chází k postižení zornicových reakcí. Vzhledem k jednostrannému postižení (oboustranná optická neuritida je raritní) je přínosná klinická zkouška fotoreakce zornic – vyšetření relativ- ního aferentního pupilárního defektu (RAPD, také Gunnova zornice). Provádí se ve ztemnělé místnosti. Doba osvitu jednoho oka je 3 vteřiny s co nejkratším přeskokem k druhému oku, které je okem hodnoceným. Výsledek lze rozdělit do 4 stupňů (tabulka 1) (8). Zornice na oku postiže- ném optickou neuritidou reaguje abnormálně, pokud je demyelinizační léze v průběhu optické dráhy před chiasmatem, RAPD nelze hodnotit u traktových lézí, problematická je i interpretace u recidivujících neuritid optiku. Nález na očním pozadí se u optické neuri- tidy liší podle místa postižení optického nervu. V případě častější retrobulbární neuritidy je nález na fundu normální, papila terče zrakového nervu je bez postižení (parafráze – lékař ani pacient nevidí nic), eventuelně lehce hyperemická. V pří- padě, že je již patrna atrofie papily v akutní fázi neuritidy, jedná se o následek subklinicky pro- běhlé optické neuritidy v minulosti (9). V menším procentu případů (okolo 20 %) se jedná o intra- okulární neuritidu, při které pozorujeme mírné prosáknutí až edém disku, mohou se vyskytnout i plaménkové hemoragie či vatovitá ložiska. Při postižení i okolní sítnice označujeme nález jako neuroretinitidu. Následkem proběhlé neuritidy je porušení vrstvy nervových vláken, proje- vující se atrofií či nablednutím terče. Parciální atrofie může být i při plné obnově zrakových funkcí. Nejdéle přetrvává postižení v zorném poli v místě léze, zatímco výpadky způsobené pouze okolním edémem se upravují v řádu dnů. Fáze zlepšování zraku trvá týdny až měsíce, ale prognóza izolované optické neuritidy je obvykle dobrá, reziduum v podobě zrakového deficitu častěji nacházíme spíše u opakovaných zánětů. Poslednímparametrem, který se při úpravě zraku normalizuje, je kontrastní citlivost. U pacientů, kde je ON prvním relapsem onemocnění, je tíže postižení zornicové reakce zjištěné při RAPD dobrým prognostickým ukazatelem dalšího vý- voje ataky. Z objektivních metodik je možné zmínit vyšetření pomocí zrakových evokovaných po- tenciálů (VEP), kdy dochází k opakované zrako- vé stimulaci změnami bílých a černých čtverců na šachovnici. Odpovědí je typický graf, jehož součástí je vlna P100. U pacientů s ON nachá- zíme patologický charakter vlny P100, v akutní fázi dominuje pokles amplitudy, po úpravě vi- zu již dlouhodobě sledujeme prodloužení vlny P100. Diagnostický význam VEP je i v nálezu Tab. 1. Vyšetření Gunnovy zornice Relativní aferentní pupilární defekt – RAPD Klinický obraz I. stupeň Slabší úvodní stah a větší redilatace II. stupeň Iniciální klidová fáze a větší redilatace III. stupeň Okamžitá dilatace zornice IV. stupeň Okamžitá dilatace je i po prodloužení osvitu