Oftalmologie pro praxi 2020

24 | www.solen.cz subklinických lézí zrakového nervu na oku, kde symptomatologie ON neproběhla. S nástupem podrobnějšího vyšetření magnetickou rezonancí ale význam VEP mírně poklesl. Jejich hlavní do- ménou je diferenciální diagnostika u netypické- ho průběhu onemocnění, případně monitorace poruchy zrakových funkcí. S rozvojem zobrazovacích metodik se v neu- rooftalmologii využívá vyšetření optickou kohe- rentní tomografií (OCT), která nám umožňuje zjistit stav vrstvy nervových vláken na sítnici (obr. 1, 2). K tomuto účelu se používá axonální neurologický program. Jedná se o optický řez vrstvami sítnice kolem zrakového terče s tem- porální částí uprostřed grafického znázornění, kde typicky dochází k redukci vrstvy zrakových vláken. K číselnému vyjádření slouží parame- tr RNFL (retinal nerve fibre layer). Jednorázové vyšetření pro diagnostiku akutní ataky ON vý- raznější význam zatím nemá, v současné době se ale OCT využívá ke zhodnocení aktuálního vývoje edému terče zrakového nervu či míry atrofie s odstupem 3–6 měsíců. Do budoucna se předpokládá možnost monitorace progrese RS v čase pomocí OCT. Již byla popsána korelace mezi patologickými hodnotami RNFL a progresí disability u pacientů s RS (10). Management diagnostiky a léčby optické neuritidy Při vyslovení podezření na optickou neuri- tidu je nezbytné v anamnéze pátrat po dalších případných příznacích roztroušené sklerózy mozkomíšní. Definice ataky RS spočívá v ales- poň 24 hodin trvající různorodé neurologické symptomatologii, která nesouvisí s febrilním stavem, probíhajícím infektem nebo výraznou stresovou zátěží. U zánětlivé demyelinizační příhody se může jednat o dysestezie či pa- restezie končetin, závrať, nejistou chůzi, různé kmenové příznaky včetně okohybných lézí, diplopii či parézy končetin. V anamnéze lze často dohledat některý z uvedených příznaků, který nebyl neurologicky došetřen, protože po několika dnech odezněl bez rezidua, případně etiologie byla stanovena jako vertebrogen- ní či jakákoliv jiná. Je třeba mít na paměti, že první manifestace onemocnění je nejčastěji mezi 20.–40. rokem věku a že výrazně častěji jsou stejně jako u jiných autoimunitních one- mocnění postiženy ženy. Při trvající suspekci na RS je ideální časné provedení magnetické rezonance mozku. U typického rezonančního nálezu nacházíme hyperintenzní ložiska vyni- kající především ve FLAIR sekvencích – lokali- zovaná jsou periventrikulárně, juxtakortikálně, infratentoriálně a v míše (obr. 3). Aktuální platná mezinárodní diagnostická kritéria jsou z ro- ku 2017 a zohledňují objektivní neurologický nález, klinický průběh onemocnění, nález na magnetické rezonanci a v mozkomíšnímmoku (tabulka 2) (4). Velmi důležité je adekvátní zalé- čení relapsu. Léčba spočívá v aplikaci vysokých dávek kortikoidů, celková dávka je stanovena v rozmezí 3–5 g methylprednisolonu, aplikuje se v jednotlivých infuzích v dávce 500–1 000 mg denně. Samozřejmě pouze za předpokladu, že se jedná o podání kortikoidů nerizikovému pacientovi (bez anamnézy diabetu, vředové choroby gastroduodenální, psychotických sta- vů, další imunosuprese apod.) Rizika masivní kortikoterapie redukujeme současným podá- Tab. 2. Revidovaná McDonaldova diagnostická kritéria z roku 2017 (4) Počet atak Objektivní léze Další potřebné údaje pro stanovení definitivní RS 2 nebo více Objektivní klinický průkaz ≥ 2 lézí nebo objektivní klinický průkaz 1 léze s přijatelným anamnestickým průkazem předchozí ataky z odlišné anatomické lokalizace Nejsou nutné 2 nebo více Objektivní klinický průkaz 1 léze Diseminace v prostoru způsobená další klinickou atakou NEBO pomocí MR 1 Objektivní klinický průkaz ≥ 2 lézí Diseminace v čase způsobená druhou klinickou atakou NEBO pomocí MR NEBO průkazem specifické oligoklonální syntézy v mozkomíšním moku 1 ( klinicky izolovaný syndrom ) Objektivní klinický průkaz 1 léze Diseminace v prostoru způsobená další klinickou atakou z jiné lokalizace CNS NEBO pomocí MR A zároveň Diseminace v čase způsobená další klinickou atakou NEBO pomocí MR NEBO průkazem specifické oligoklonální syntézy v mozkomíšním moku 0 (progrese choroby od počátku, primárně progresivní RS) Rok progrese choroby (retrospektivně nebo prospektivně nezávisle na klinických relapsech) A nejméně 2 další kritéria:  ≥ 1 hyperintenzní léze v jedné nebo více charakteristických lokalitách pro RS: peri- ventrikulárně, kortikálně nebo juxtakorti- kálně, nebo infratentoriálně  ≥ 2 hyperintenzní léze v míše  přítomnost oligoklonálních pruhů v li- kvoru Obr. 1. OCT – grafický výstup