Oftalmologie pro praxi 2020

26 | www.solen.cz váním inhibitorů protonové pumpy a prevencí hypokalemie. Důvodem tohoto postupu je i fakt, že se jedná o akutní stav, navíc léčba intravenózními kortikoidy patří k úhradovým kritériím plátců zdravotní péče a je podmínkou, která stanovuje závažnost první ataky roztrou- šené sklerózy. Ve fázi klinicky izolovaného syn- dromu může být indikován k imunomodulační léčbě pouze pacient, jehož první relaps byl zaléčen intravenózně podanýmmethylpredni- solonem. Pacienta, u kterého došlo k postupné úpravě zraku bez zmíněné léčby, k lékům první volby indikovat nemůžeme i při jednoznačném rezonančním a likvorologickém nálezu potvr- zujícím RS. Navíc nelze dopředu predikovat, u kterého pacienta dojde ke zlepšení zraku bez podané léčby a u kterého tomu tak nebude. Při nedostatečném efektu léčby obvyklou dávkou methylprednisolonu je na místě uvažovat i o ji- ných příčinách ON – např. neuromyelitis optica nebo Leberově hereditární atrofii optiku. Dlouhodobá léčba roztroušené sklerózy Po adekvátním zaléčení prvního relapsu roztroušené sklerózy mozkomíšní, ať už se jed- ná o optickou neuritidu či jinou neurologickou symptomatologii, následuje zahájení dlouho- dobé tzv. imunomodulační léčby, jejímž cílem je „modulace“ imunitního systému v podobě redukce patologického autoimunitního proce- su. Vyjma pacientů, kdy došlo k dramatickému průběhu manifestace choroby v podobě rychle po sobě následujících relapsů, zahajujeme léčbu léky první (základní) linie. Do této skupiny patří interferon beta, glatiramer acetát a teriflunomid. Jednotlivé léky se odlišují mechanismem účinku, způsobem a frekvencí podávání či spektrem nežádoucích účinků. Do skupiny interferonů beta patří vícero preparátů (tabulka 3). Vyjma teriflunomidu je společným jmenovatelem všech těchto léků injekční aplikace. V klinických studiích u pacientů s relaps remitentní roztrou- šenou sklerózou prokázaly léky základní linie redukci relapsů okolo 30 % ve srovnání s place- bem. Snížení rizika 2. relapsu u pacientů s klinic- ky izolovaným syndromem bylo ještě výraznější – hodnoty se pohybovaly kolem 45 % opět v po- rovnání s placebem. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří elevace jaterních testů s leukopenií u interferonů a teriflunomidu, dále například kožní komplikace u glatirameracetátu (přestože díky inovaci léčiva došlo k úpravě dávkování na podkožní aplikaci třikrát týdně). Bohužel u všech pacientů se nepodaří díky lékům základní linie chorobu stabilizovat. Aktivita onemocnění mů- že být manifestována dalšími relapsy, progresí disability či dynamikou na kontrolní magnetické rezonanci. V případě nedostatečné kompenzace onemocnění je nutné zvážení eskalace léčby na některý z účinnějších léků. V posledních letech došlo k rozšíření léčebných možností v eskalační linii léčby (tabulka 3). Mezi nejdéle užívané eska- lační preparáty patří monoklonální protilátka – natalizumab s aplikačním infuzním schématem jednou měsíčně. Dále tabletový lék ovlivňující S1P receptory – fingolimod. Oba preparáty mají v porovnání s léčbou první linie potencionálně závažnější nežádoucí účinky. U natalizumabu se jedná především o riziko progresivní multi- fokální leukoencefalopatie (PML), které lze ale v současné době stratifikovat dle přítomnosti JCV protilátek v séru (původcem PML je JC virus), titru protilátek a anamnestické imunosuprese. Nejrizikovější je pacient, který má vysoký titr JCV protilátek, anamnestické podávání imuno- supresivní léčby a je již více jak 2 roky na léčbě natalizumabem. U fingolimodu je nejvíce sle- dovaným nežádoucím účinkem kardiální riziko. Lék je kontraindikován u pacientů se srdeční arytmií či u současného užívání léků zpomalu- jících srdeční frekvenci. Dalším potencionálním nežádoucím účinkem léčby fingolimodem je makulární edém, proto je u pacientů vhodné oč- ní vyšetření jednou ročně (ideálně včetně OCT). Do eskalační linie léčby dále postupně přibyly dimethyl fumarát, alemtuzumab, okrelizumab a kladribin. Jednotlivé léky se liší mechanismem účinku, způsobem podávání, účinností i bezpeč- nostním profilem. Tab. 3. Přehled současných možností léčby relaps remitentní RS Léky první (základní) linie Komerční název Frekvence a způsob podání Interferon beta 1a Avonex 1× týdně, i.m. Interferon beta 1a Rebif 22, 44 3× týdně, s.c. Interferon beta 1a Plegridy 1× za 2 týdny, s.c. Interferon beta 1b Betaferon, Extavia Ob den, s.c. Glatirameracetát Copaxone 20mg Denně, s.c. Glatirameracetát Copaxone 40mg 3× týdně, s.c. Teriflunomid Aubagio 1× denně, tbl. Léky druhé (eskalační) linie Natalizumab Tysabri 1× měsíčně, inf. Fingolimod Gilenya 1× denně, tbl. Dimethyl fumarát* Tecfidera 2× denně, tbl. Alemtuzumab Lemtrada Specifický infuzní režim Okrelizumab Ocrevus 1× za 6 měsíců, inf. Kladribin Mavenclad Specifický tabletkový režim * Tecfidera je dle aktuálních odborných doporučení řazena do základní linie léčby (11), úhradová kritéria odpoví- dají eskalační linii Obr. 2. Optická koherentní tomografie Obr. 3. Magnetická rezonance – nález typických plak u RS