Oftalmologie pro praxi 2021

SOLEN | 11 větší počet dilatovaných lymfatických cév, edém v prostoru mezi kolagenními vlákny, redukce denzity elastických vláken a zvýše- ný počet makrofágů (2). Dermatochaláza by neměla být zaměňována s blefarochalázou, která je charakterizovaná trvalými změnami víček po opakovaných atakách otoků víček a postihuje převážně pacienty mladší 20 let (3). Blefaroplastika je nejběžnějším invazivním estetickým chirurgickým zákrokemna obličeji. Provádí se častěji u žen než u mužů, nejčastěji v páté dekádě života. Indikace Blefaroplastiku provádíme na základě estetické nebo funkční indikace. V průběhu vstupního vyšetření před plánovaným plas- tickým zákrokem je velmi důležité pochopit problém, pro který pacient vyhledal lékaře. Tuto diskuzi lze usnadnit fotografiemi nebo pohledem do zrcadla. Důležitá je jak oční anamnéza (včetně informace o nálezu su- chých očí, blefaritidy, či historie jiných očních onemocnění), tak celková osobní anamnéza (nemoci štítné žlázy, antikoagulační terapie, hematologické onemocnění, průběh hojení apod.), neméně pak alergická anamnéza. Po pochopení estetického problému pacienta je důležité předoperační vyšetření k eliminaci nevhodného kandidáta na chirurgický výkon. Vyšetření začínáme obecným hodnoce- ním celého obličeje na dálku. Díváme se na horní víčka a obočí s hodnocením nadbytku kůže víček, přítomnost tukových prolapsů, po- klesu víček, poklesu obočí a ve které jeho části (mediálně, laterálně, v celém jeho rozsahu), ev. přítomnost poklesu slzné žlázy. Digitální elevace obočí do požadované polohy umož- ňuje jak pacientovi, tak chirurgovi posoudit roli obočí ve vztahu k hornímu víčku. U mu- žů je obočí umístěno podél nadočnicového okraje, u žen je nad nadočnicovým okrajem. Posuzujeme i „hollow“ efekt periorbitálně po odstranění kůže, abychom se vyhnuli nadměr- nému odstraňování tuků u pacienta. Dolní víčka hodnotíme komplexně s obli- čejem: nadbytek kůže, tukové prolapsy, „scleral show“, pokles laterálního kantu, lícní ptóza, na- sojugální, supramalární a hluboké nasolabiální rýhy, přítomnost malárních váčků. Pokračujeme důkladným očním vyšetře- ním, které zahrnuje zrakovou ostrost, extra- okulární pohyblivost, hodnotíme výšku a sy- metrii obočí, výšku víčka, orbitopalpebrální rýhu, funkci levátoru, uzávěr oční štěrbiny. V některých případech doplňujeme vyšetření zorného pole. Dále je nutné posoudit hori- zontální laxitu víček zejména u dolního víčka, palpačně okraj orbity. Standardně provedeme základní testování sekrece slz a vyšetření na štěrbinové lampě k identifikaci jiných očních onemocnění. Z těchto vyšetření nám vyplyne, zda je pacient vhodný k blefaroplastice, či nikoli. Vyšetření je nutné provést jak v sedě, tak v leže na operačním sále, protože se tyto údaje mohou lišit. Nemělo by se zapomenout na pořízení fotodokumentace před samotnou operací. Edukace pacienta začíná při prvním kon- taktu a už během anamnézy můžeme odhad- nout, nakolik je pacient schopen porozumět celé problematice. Po komplexním vyšetření s ním vedeme otevřený a srozumitelný roz- hovor o tom, jakého efektu můžeme nebo naopak nemůžeme operací víček dosáhnout a taktéž, jaké jsou nebo nejsoumožné alterna- tivy řešení. Projdeme všechna rizika i možné komplikace, přiblížíme průběh operace, poo- perační hojení, časový harmonogram a pře- dáme předoperační a pooperační instrukce (např. úprava předoperační terapie, řešení pooperační bolesti apod.). V procesu rozhodování o indikaci k ble- faroplastice bereme v úvahu všechny in- formace z pohovoru a vyšetření a z toho vyvozujeme, zda je indikovaná samostatná blefaroplastika, nebo kombinace s dalším invazivním chirurgickým výkonem (pokles obočí, lícní oblasti, kantu, až po další liftin- gové procedury patřící již do rukou plastické- ho chirurga). Podáme informace o případné kombinaci s aplikací botulotoxinu, výplňo- vých materiálů, event. o jiném přístrojovém ošetření kůže. Dva nejdůležitější problémy, které je třeba vyhodnotit vždy před provede- ním blefaroplastiky, jsou motivace pacienta a očekávání výsledku. Nejlepším způsobem, jak mít spokojeného pacienta, je také mít jasně definované a dobře srozumitelné cíle operace. Kontraindikace U pacienta může být blefaroplastika kon- traindikovaná jak z důvodu celkového one- mocnění (psychiatrické onemocnění, změny zdravotního stavu, které by mohly vést třeba k reakci na anestezii), tak z důvodu iracionál- ního očekávání (hledání sekundárního zisku, jakým je třeba zlepšení osobních vztahů). Relativní kontraindikací je aktivní onemoc- nění štítné žlázy. Pacienti s onemocněním štítné žlázy by měli před operací vykazovat alespoň dvanáctiměsíční stabilitu orbitopatie. Historie keloidních jizev je rovněž relativní kontraindikací. Před operací je také potřebné řešit abnormální koagulaci. Z lokálních onemocnění je výkon kon- traindikován u aktivních zánětlivých jize- vnatých kožních onemocnění a u pacientů po opakovaných chirurgických zákrocích. Kontraindikace zahrnují i patologické pro- cesy víček a orbitálních struktur (nejčastěji zánětlivé a nádorové etiologie). Mezi relativ- ní kontraindikace patří i historie suchých očí a aktivní blefaritida. Blefaroplastika je fakultativnímpostupem, a proto je vždy nutné vyhodnotit celkový zdravotní stav pacienta a lokální oční nález. Operační postup Blefaroplastika může být provedena jako izolovaný zákrok na víčkách nebo v kombi- naci s omlazením horní a dolní části obličeje. K provedení zákroku by měla stačit standardní sada oftalmologických nebo plastických chi- rurgických nástrojů. Neinvazivní variantou je ošetření kůže víček plazmovou technologií (např. Plexr, Jett Plasma). Technika značení linie řezu horních víček Před operací, po cílené fotodokumentaci, jsou pacientovi na víčku vyznačeny body a li- nie plánované excize kůže. Je třeba dodržovat některé základní principy, aby se minimalizo- valy komplikace a dosáhlo reálných výsledků. Cefalometrické rozměry periorbitální oblasti se liší u mužů a žen. U žen europoidní rasy je orbitoplapebrální rýha umístěna výše (obvyk- le 8–11 mm nad okrajem víčka), je klenutější a méně výrazná. U mužů obočí vyčnívá více