Oftalmologie pro praxi 2021

SOLEN | 17 1. Úroveň inzerce duhovky bez indentace a po indentaci. 2. Tvar periferie duhovky – plochý, konkávní, konvexní. 3. Šířka úhlu mezi peri- ferní duhovkou a rohovkou. 4. Stupeň, typ a rozložení pigmentu v oblasti trabekulární trámčiny. 5. Oblasti iridotrabekulární apozi- ce nebo synechie. 6. Patologické struktury nebo konfigurace. Existuje přímá a nepřímá gonioskopie. V současné době při nepřímé go- nioskopii se nejčastěji používá 4zrcadlová go- niočočka (obr. 2). Na základě gonioskopické- ho vyšetření určíme typ glaukomu (otevřený, uzavřený úhel, plateau iris, PEX, pigmentový glaukom), detekujeme patologické struktury v úhlu (neo-vaskularizaci, pseudoexfoliace, pigment, krev, recessus), můžeme také indiko- vat vhodný laserový postup (laserová iridoto- mie – LI, argonová laserová trabekuloplastika, selektivní laserová trabekuloplastika – SLT, go- nioplastika) nebo indikovat operaci katarakty. Otázka 4. Jsou zobrazovací testy dostatečné k diagnostice pacientů s uzavřeným úhlem komory? Doporučení Zobrazení úhlu přední komory nemůže nahradit gonioskopii. Gonioskopie by měla být provedena u každého pacienta, který je vyšetřován na glaukom. Zobrazovací zařízení jako je USG, analyzátor předního segmentu OCT, může být užitečné pro identifikaci kon- figurace duhovky při úzkém úhlu, pro posou- zení vlivu čočky nebo pro oči, kde úhel nelze zobrazit gonioskopií. Zobrazení úhlu přední komory by však nemělo nahradit gonioskopii , protože mohou chybět příznaky jako syne- chie, pigmentace a další sekundární příčiny trabekulární dysfunkce (6). Perimetrie (síla doporučení: silná). Zorné pole (ZP) hraje ústřední roli v diagnostice a co je důležitější, v léčbě samotného glaukomu. Ztráta zrakové funkce je spojena se sníženou kvalitou života, proto je nutné sledovat zorné pole každého pacienta s glaukomem. Podle umístění, rozsahu a hloubky výpadů v ZP mo- hou být léze situovány v průběhu zrakové dráhy od sítnice ke zrakové kůře. V závislosti na povaze testování známe statickou a kine- tickou perimetrii. Statická počítačová perimet- rie – SAP (standard automated perimetry) je upřednostňována pro sledování glaukomu. Je méně subjektivní, výsledky jsou číselné a k dispozici jsou počítačové nástroje pro in- terpretaci. Principem SAP je zjistit aktuální práh citlivosti v každém bodě, to znamená minimum světla, které je pacient schopen v daném bodě ještě detekovat. Pro vyšetře- ní u glaukomu se doporučuje vyšetření ZP v rozsahu 25–30°. Nejčastější používané pe- rimetry hodnotí odchylku vyšetřovaného ZP od normy korigované vzhledem k věku (MD – Mean defect – střední ztráta citlivosti v ZP). Fyziologická hodnota MD je od -2 dB do +2dB. Manuální kinetická (např. Goldmannova) pe- rimetrie může být užitečná v koncové fázi onemocnění a u několika pacientů, kteří ne- jsou schopni provádět automatizovanou pe- rimetrii. Kromě zmíněných metod perimetrie jsou k dispozici další: SWAP (Short Wavelenght Automated Perimetry) – modrožlutá perimet- rie, FDT (Frequency Doubling Technology), HEP (Heidelberg Edge Perimetry), flicker pe- rimetry. Stanovení rychlosti progrese glauko- mu vyžaduje značné časové rozpětí, obvykle nejméně 2 roky. Navrhuje se, aby se nově diagnostikované pacienty s glaukomem testovali pomocí SAP (standardní automa- tizované perimetrie) třikrát ročně po dobu prvních 2 let. Klinické hodnocení optického nervu (ONH), vrstev nervových vláken (RNFL) a ma- kuly (síla doporučení: silná). Doporučení Vyšetření zrakového nervu je velmi důle- žité, protože změny na terči vznikají většinou dříve než změny v zorném poli. Terč obsahuje 1,2 milionu axonů, jejichž buněčná jádra le- ží v gangliové vrstvě sítnice. Pro posouzení glaukomových změn na papile zrakového nervu hodnotíme velikost papily zrakového nervu, neuroretinální lem, vrstvu nervových vláken (RNFL), přítomnost hemoragií a pe- ripapilární oblast. Preferuje se binokulární vyšetření v mydriáze (s výjimkou uzavřené- ho úhlu) a použití fotografie papil optického nervu (ONH) a vrstvy nervových vláken (RNFL). Sekvenční fotografie lze použít k detekci pro- grese poškození ONH a RNFL. OCT vyšetření RNFL a GCC (síla doporu- čení: slabá). Doporučení OCT vyšetření RNFL a makuly (GCC) po- mocí stejné analýzy může být užitečné. Jde o kvantitativní zobrazení zrakového nervu a vrstvy nervových vláken. Vyhodnocení je založené na srovnání naměřených parametrů s korespondující normativní databází zdra- vých očí. Analýza progrese na zařízeních OCT nemůže nahradit sledování progrese změn v zorném poli. V současné době není analýza progrese na zařízeních OCT korigována věkem (přesto existuje souvislost se stárnutím). Proto je třeba se vyhnout stanovení diagnózy glaukomu pouze na základě vyšetření OCT. Klasifikace glaukomu (tab. 1) Léčba Hlavním cílem léčby glaukomu je zacho- vání zrakové funkce a kvality života pacienta. Léčba by měla být zaměřena na snížení a sta- bilizaci NOT a na neuroprotekci optického ner- vu při zachování perfuze očí. Dnes může být konzervativní, laserovou nebo chirurgickou léčbou ovlivněn pouze zvýšený nitrooční tlak. Principem léčby glaukomu je dosažení tako- vého „cílového NOT“, při kterém nedochází k ireverzibilnímu poškození optického nervu a ke ztrátě zrakové funkce. Při léčbě pacienta s glaukomem bereme v úvahu stav zrakové funkce, stupeň poškození glaukomem, věk a pravděpodobné roky přežití jedince, přítom- nost rizikových faktorů, preference pacienta v léčbě a ekonomické aspekty. Cíl léčby se ob- Obr. 2. Gonioskopie