Oftalmologie pro praxi 2021

SOLEN | 19 1. deriváty prostaglandinu a prostamidy (lata- noprost 0,0005%, travoprost 0,004%, tafluprost 0,0015%, bimatoprost 0,03 a 0,01%) – snížení NOT zlepšením uveosklerálního odtoku; 2. an- tagonisté beta-receptorů (neselektivní: timolol 0,5 % a 0,25 %, carteolol 0,5–2,0 %, selektivní: betaxolol 0,5%) – snížení produkce komorových tekutin; 3. inhibitory karboanhydrázy (brinzola- mid1%, dorzolamid2%) – snižují NOT snížením produkce komorových tekutin; 4. alfa-2-selek- tivní adrenergní agonisté (brimonidin 0,2%, aproclonidin 0,5%) – snižují produkci tekutiny ciliárnímtělesema zlepšují uveosklerální odtok; 5. parasympatomimetika (Pilocarpin 2–4 %); 6. osmotické léky (manitol, močovina) – způso- bují dehydrataci a snížení sklivcového objemu posunutím diafragmy duhovky a čočky (11, 12) (obr. 3). Provětšinupacientů, zejménaumladých lidí s pokročilýmglaukomem, sedoporučuje ag- resivnější snížení NOT. Starší pacienti se zdravot- ními obtížemi a mírnýmglaukomems relativně nízkýmNOT jsou většinou sledováni bez léčby. Celkový zdravotní stav pacienta musí být vždy zohledněn, stejně jako musí být respektovány osobní preference. Je důležité zajistit, aby pa- cient byl schopen setrvat v léčbě. Při léčbě je rozhodující určit stupeň progrese. U pacientů s vysokým rizikem ztráty zraku se doporučuje dostatečný počet vyšetření zorného pole pro odhad progrese onemocnění. Otázka 5. Doporučuje se nastavit cílový NOT? Doporučení Cílový NOT byměl být aktualizován při kaž- dém kontrolním vyšetření na základě změn glaukomu nebo jiného očního nebo systémo- vého onemocnění (síla doporučení: silná) . Cílem léčby glaukomu je snížit NOT a do- sáhnout zpomalení rychlosti detorace zorné- ho pole dostatečného k udržení kvality života pacienta. Doporučuje se používat cílový NOT, který by měl být vždy přezkoumán a modifi- kován na základě progrese onemocnění, nebo při vývoji jiných očních nebo systémových komorbidit. Pro každé oko a pro každého paci- enta existuje individuální hodnota NOT, proto by měl být cílový NOT odhadnut samostatně a přizpůsoben měnícímu se stavu pacienta. Otázka 6. Jaký je lék první volby pro primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG)? Doporučení Analogy prostaglandinu jsou nejúčinněj- šími léky a obvykle se doporučují jako první volba léčby glaukomu s otevřeným úhlem (síla doporučení: silná). Otázka 7. Může být selektivní laserová trabekuloplastika první volbou při léčbě glaukomu s otevřeným úhlem? Doporučení SLT může být první volbou při léčbě POAG (síladoporučení:silná) . Jistá studieprokázala, že SLT je přinejmenším stejně účinná jako oční kapky aměla by být považována za počáteč- ní možnost léčby u pacientů s mírným nebo středně těžkýmglaukomems otevřenýmúh- lemneboOH . SLT a Argonová laserová trabeku- loplastika (ALT) budoumít pravděpodobně po- dobnou účinnost. ALT se provádí argonovým laserem. Zákrok trváněkolikminut, provádí sena štěrbinové lampě se speciální čočkoupoaplikaci lokálního anestetika. Do oblasti trabekulární síťoviny se umístí cirkulárně 50–100 laserových bodů, velikost bodu je přibližně 50 µm. Mezi nevýhody zákrokupatří kratší účinek cca 3 roky a účinný je asi jen u 60 % pacientů. SLT je efektivnější, neboť využívá krátkých světelných pulsů nízké energie směrovaných na výrazně pigmentované buňky s vysokým obsahem melaninu, zatímco ostatní buňky trámčiny zůstávají nedotčeny. Zdrojem záření je Nd YAG laser. Zákrok je šetrnější a nezvyšuje riziko vzniku periferních předních synechií, lze ho proto několikrát opakovat a použít i u pa- cientů po neúspěšné ALT. Indikace k laserové trabekuloplastice jsou všechny typy glaukomu s otevřenýmúhlem. Kontraindikována je u vel- mi úzkého úhlu a u zánětlivě změněných očí. Mezi další laserové výkony patří lasero- vá iridotomie (LI) používána při glaukomech s uzavřeným úhlem preventivně nebo tera- peuticky, transklerální cyklofotokoagulace (TSCFC) snižuje produkci komorové tekutiny destrukcí sekrečního epitelu ciliárních výběž- ků řasnatého tělesa. Transklerální diódová CFC se provádí v retrobulbární nebo parabul- bární anestezii diódovým laserem o vlnové délce 810 nm transklerálně 1,5 mm od limbu. Používá se energie v rozsahu 1,5–2,5 W, 4–5 zásahů na kvadrant s vynecháním horního temporálního kvadrantu. Indikace k TSCFC jsou POAG, PACG, neovaskulární glaukom, dále oči, u nichž selhala předchozí filtrační operace, oči s minimální centrální zrakovou ostrostí, slepé bolestivé bulby. Otázka 8. Jaká je doporučená chirurgická léčba glaukomu s otevřeným úhlem? Doporučení Trabekulektomie (TE) s použitím antifib- rotických látek se doporučuje jako počáteční chirurgická léčba POAG (síladoporučení: silná). Pokud selže medikamentózní a laserová léčba, je indikována chirurgická intervence. Cílem chirurgické léčby je snížení NOT zlepšením odtoku nitrooční tekutiny vytvoře- ním komunikace mezi přední komorou a pod- spojivkovým prostorem. Známe filtrující ope- race penetrující (TE, trabekulotomie – u dětí, iridektomie a drenážní implantáty), nepene- trující (hluboká sklerektomie s implantáty, kanaloplastika, kryo- nebo laserová cyklode- strukce řasnatého tělesa). TE – filtrující penetrující operace používa- jící antifibrotika (mitomycin C, 5-flurouracil) je standardní chirurgický zákrok u glaukomu (obr. 4). V závislosti na okolnostech pacienta, jako je cílový NOT, bezpečnostní profil a preference pacienta, mohou být zváženy další možnosti, např. drenážní implantáty u osob s vysokým Obr. 4. Filtrační polštářek po TE