Oftalmologie pro praxi 2021

30 | www.solen.cz vacích metod drobné hyperdenzity v oblasti papil zrakových nervů. V té době jsme začali pomýšlet na drúzy zrakového nervu, které by- ly potvrzeny také sonografickým vyšetřením (obr. 3). Na opakovaný cílený dotaz pacient v anamnéze udával občasné bolesti hlavy. Krevní tlak se opakovaně pohyboval v normál- ních hodnotách. Pacient s obrazemměstnavé papily a vysokýmmyopickým astigmatismem byl indikován k neurologickému vyšetření, kde bylo rozhodnuto o provedení diagnos- tické lumbální punkce pro podezření na idi- opatickou nitrolební hypertenzi. Oboustranná intraokulární neuritida se jevila jako méně pravděpodobná. Bylo pomýšleno na demyeli- nizační etiologii, roztroušená skleróza ale byla negativnímnálezemna magnetické rezonanci mozku a laboratornímnálezem v likvoru prak- ticky vyloučena. Výtokový tlak byl při lumbální punkci normální. Pacient byl dále vyšetřo- ván k vyloučení ostatních možných lézí ZN ambulantně. Další vyšetření na Neurologické klinice nepotvrdily málo pravděpodobnou neuromyelitis optica Devic. Genetické vyšet- ření stranmožných optikopatií bylo negativní. Trvající obraz smazání okraje papily ZN a zvý- šené hodnoty vrstvy nervových vláken sítni- ce jsme tak přisoudili přítomnosti hlubokých drúz hlavy zrakového nervu. V původu zhoršeného vidění bylo tedy třeba brát v potaz také refrakční nález střed- ní myopie PO, respektive lehké myopie LO a pokročilého myopického astigmatismu oboustranně, více na pravémoku. V říjnu 2020 byl pacient vyšetřen v rohovkové poradně naší kliniky. Na obou rohovkách byly zaznamenány Vogtovy strie s výraznějším nálezem na pra- vémoku. Fleischerův prstenec prokázán nebyl a další nález na předním segmentu byl již bez patologie. Na provedeném Pentacamu byl prokázán keratokonus na obou očích (obr. 4). Refrakcev říjnu2020: PO=1,75D=9,75c / 13, LO=1,5D=5,0 c / 140. Při následující kontrole byla zachycena progrese nálezu na Pentacamu PO (obr. 5) a pacientovi byl doporučen rohovkový cross- -linking vpravo. Dále byla při biomikroskopii zaznamenána regrese otoku terče zrakového nervu a pokles hodnoty vrstvy nervových vlá- ken na PO nejspíše v návaznosti na lumbální punkci. Pacientovi byl pro progredující nález na PO v listopadu 2020 proveden rohovkový cross-linking. Od provedeného zákroku je ke- ratokonus na obou očích stabilní, nedochází k další progresi nálezu. Pacientovi byla pojiš- ťovnou schválena žádost o úhradu tvrdých kontaktních čoček ke korekci refrakční vady. Pacient je nadále v péči Oční kliniky FN Plzeň a jeho zraková ostrost s tvrdými kontaktními čočkami je na obou očích 1,0. V současné době je referovaný mladý muž zcela bez subjektiv- ních obtíží. Diskuze Tato kazuistika je příkladem souběhu ví- ce očních diagnóz u jednoho pacienta. Na počátku klinického vyšetření stálo doporu- čení ošetřujícího očního lékaře apelující na přítomnost oboustranného edému terče zra- kového nervu, který vždy vyžaduje promptní diferenciálně diagnostickou úvahu. Hledali jsme etiologický zdroj edému a během pro- cesu vyšetřování jsme po vyloučení mož- ných příčin otoku zrakového nervu usoudili, že nález na papile zrakového nervu je jistě ovlivněn přítomností drúz a způsobuje tak obraz pseudoedému. Provedené CT hlavy prokázalo přítomnost drúz. Magnetická rezo- nance a lumbální punkce prakticky vyloučily proběhlý intraokulární zánět ZN. Genetické vyšetření nepotvrdilo přítomnost hereditární optikopatie. Výtokový tlak při lumbální punk- ci nenasvědčoval původnímu podezření na intrakraniální hypertenzi, stejně jako nor- mální hodnoty krevního tlaku vyloučily hy- pertenzní neuropatii. Vzhledem k anamnéze bolestí hlavy a nálezu na papile považujeme primární soustředěnost na diferenciální dia- gnostiku oboustranného otoku terče ZN za správnou. Proběhlou, ale ne zcela vyloučenou oboustrannou intraokulární formu neuritidy nemůžeme zcela vyloučit, a proto je třeba nález na terči ZN a zorné pole nadále sledovat. Po vyloučení akutního ohrožení zdraví pacienta jsme se soustředili na léčbu kerato- konu, který byl nejspíše hlavním etiologickým zdrojem subjektivních obtíží. Keratokonus je progredující ektatické onemocnění rohovky, které obvykle postihuje obě oči a manifestuje se převážně v adolescentním věku a časné do- spělosti. Vyšetření na rohovkovém tomografu je pro stanovení diagnózy keratokonu a sledo- vání dalšího vývoje nálezu nezbytné. Dokáže včas odhalit progresi nálezu a při splnění indi- kačních kritérií je možné provést rohovkový cross-linking s cílem stabilizovat rohovkový nález. V našem případě se jednalo o 21letého muže, u kterého byla od vstupního vyšetření patrná myopie s myopickým astigmatismem. Suspekci na keratokonus dále zvyšovala i ne- možnost dokorigování zrakové vady. Týden od prvního vyšetření na naší ambulanci byl na Pentacamu potvrzen keratokonus obou očí a měsíc poté byla zjištěna progrese maximální keratometrie na pravémoku o 1,6 D. Na levém oku byl nález stabilní. Vzhledem ke splnění in- dikačních kritérií progrese nálezu a minimální tloušťky rohovky byl na pravémoku proveden rohovkový cross-linking. Po zákroku je nález na pravém oku stabilní, hodnota maximální keratometrie nadále nenarůstá. Nález na le- vém oku také neprogreduje a je stabilní i dle Belinské klasifikace. Po stabilizaci onemocnění jsou vhodnou konzervativní metodou ke ko- rekci refrakční vady tvrdé kontaktní čočky. U našeho pacienta bylo jejich zhotovení hra- zeno zdravotní pojišťovnou a pacient s nimi dosahuje vizu 1,0 oboustranně. Vzhledem k vynikající korekci zrakové vady nejsou nutné chirurgické zákroky za cílem zlepšení zrakové ostrosti. Terapii tak považujeme za vhodně zvolenou a vyhovující. Pacient nadále zůstává v péči rohovkové a orbitální poradny Oční kliniky FN Plzeň. Závěr Tato kazuistika nás opakovaně poučila o nutnosti komplexního vyšetřování pacientů, kdy jeden nález může zakrývat ostatní, mnoh- dy zásadní příčiny obtíží. Sdělení přináší kazui- stiku pacienta, u kterého bylo třeba vzhledem k původnímu podezření na městnavou papilu provést akutní klinická vyšetření, která posléze objasnila, že šlo o souběh pseudoedému při drúzách papily zrakového nervu a keratokonu. Stav nejen u pacienta vyvolal oprávněnou obavu především pro markantní zhoršení zraku. Pokles centrální zrakové ostrosti jsme přisoudili nekorigovanému a na pravém oku progredujícímu keratokonu. Vzhledem k pro-