Oftalmologie pro praxi 2021

8 | www.solen.cz ná chirurgická terapie. Metodou volby je pars plana vitrektomie se separací a delaminací membrán s cílem co možná nejvíc delibero- vat jednotlivé okrsky sítnice a umožnit jejich relaxaci. Celý tento proces je limitován vazbou některých membrán na velké cévy a terč zra- kového nervu, takže není možné jejich totální odstranění. V případě komplikovaných nálezů lze využít bimanuální techniky, kdy je přítomná separátní stabilní endoiluminace (chandelier), která umožní využití obou portů k zavedení po- třebných instrumentů a operatér takmůže pra- covat bimanuálně. Výkon je často komplikován krvácením z neovaskularizací, které lze účinně zastavit elektrokoagulací. Na snížení rizika krvá- cení má pozitivní vliv i aplikace anti-VEGF pre- parátů několik dnů (liší se dle zvyklostí a mož- ností pracoviště) před operací. Celý zákrok je ukončen šetrnou endolaserkoagulací a instilací tamponády dle nálezu (plynové, silikonový olej). U pacientů s PDR je v pooperačnímobdo- bí nevyhnutelný precizní monitoring glykemie a dle nálezu doplnění laserkoagulace v oblas- tech ischemie, případně opakovaná aplikace anti-VEGF terapie. U části pacientů vede od- stranění zadní sklivcovémembrány (ZSM), jako lešení pro růst proliferací, k stabilizaci nálezu. Avšak u řady pacientů s pokročilým nálezem kompletní separace ZSMnení možná a průběh retinopatie natolik agresivní, že se ztrátu zrako- vé ostrosti nepodaří odvrátit. Nejčastěji u mla- dých pacientů s diabetem I. typu, u kterých je anamnéza spojená s dlouhodobýmpracovním pobytemv zahraničí bez rodiny, s neuspokoji- vou životosprávou a vzhledemk výše uvedené metabolické paměti ani pozdější kompenzace, či zlepšení životního stylu nevede k úspěchu. Celkový management diabetické retinopatie je velmi náročný, vyžaduje úzkou spolupráci s diabetologem, compliance pacienta, neu- stálý pečlivý monitoring a včasnou intervenci oftalmologa. Proliferativní vitreoretinopatie po ote- vřených poraněních bulbu (obr. 3) se rozvijí u 40–60% očí. Každý rok přibude kolem 200 tisíc otevřených poranění bulbu celosvě- tově. Majoritně postihuje děti a mladé lidi. Fyziologicky v důsledku hojení poranění bul- bu dochází k zánětlivé reakci, remodelaci tká- ní a snaze o regeneraci struktur sítnice. Celý tento proces akceleruje vznik PVR, která vede nejčastěji ke vzniku kombinovaného trakčně- -rhegmatogenního odchlípení sítnice (obr. 4). Průměrný čas od vzniku poranění bulbu a roz- voje PVR je 1–6měsíců. Úlohou bude v budouc- nu zabezpečit farmakologickou léčbu, která bude profylakticky působit proti rozvoji PVR. Samotná primární chirurgická intervence při poranění bulbu by tak posléze nemusela vést k nutnosti sekundárního chirurgického řešení v důsledku PVR. Většina toho času podávaných nebo testovaných léků (LWMH, 5-flourouracil, kortikosteroidy celkově i lokálně) nevedla k úpl- nému zastavení rozvoje PVR. Jistě má však zásadní význam časné potla- čení zánětlivé reakce bulbu (nesteroidními an- tiflogistiky, kortikoidy celkově i lokálně), které může snížit rozvoj i agresivitu PVR. U pacientů po otevřeném poranění bulbu je podstatný pečlivý monitoring nálezu ve sklivci a na sít- nici, především v prvním roce po úrazu. Retinopatie nedonošených (retinopathy of prematurity – ROP) je onemocnění spojené s postižením očí v důsledku nezralosti novo- rozence s nízkou porodní váhou a aplikované oxygenoterapie. Vaskularizace retiny probí- há postupně v průběhu gestačního vývoje. Nasální periferie je vaskularizovaná v 8. měsíci, temporální periferie měsíc po narození. Z to- ho vychází i různé stupně patologie, které se u ROP vyskytují. Pokročilá stadia (stadium 4, 5) jsou spojené se vznikem parciální (4) nebo totální (5) amoce, kterámá konkávní tvar. V dů- Obr. 2. PDR u DM I. typu s trakční amocí sahající až na nasální periferii Obr. 3. Perforační poranění bulbu drátem Obr. 4. USG B-scan u pacienta po ruptuře bulbu, dekonfigurace bulbu při hypotonii s amočním echem