Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

10  |  www.solen.cz ICS podávaná pravidelne (s veľkou databázou dôkazov v prospech zníženia rizika exacerbá‑ cií, hospitalizácií a úmrtí kvôli astme) alebo ICS vo fixnej kombinácii s formoterolom podľa potreby s podobným dopadom na zmierne‑ nie rizika vážnych udalostí pri nižšej celkovej spotrebe kortikoidu. Ďalšími možnosťami sú nízka dávka ICS vždy pri užití SABA podľa po‑ treby alebo leukotriénový antagonista (LTRA) pravidelne. V kroku tri sa preferuje nízka dávka ICS najlepšie vo fixnej kombinácii s dlhodobo pôsobiacim β2-mimetikom (LABA) pravide‑ lne. Ako alternatíva môže slúžiť pravidelné podávanie stredne vysokej až vysokej dávky ICS v monoterapii, alebo kombinácia nízkej dávky ICS s LTRA. Možno pristúpiť aj k liečbe nízkou dávkou ICS vo fixnej kombinácii s for‑ moterolom v režime MART. V režime MART (kontrolór a uvoľňovač v jednom inhalátore) predstavuje pre pacientov táto kombinácia aj úľavovú liečbu na rozdiel od ostatných paci‑ entov, u ktorých je odporúčané užitie SABA. Kombinačná liečba ICS vo fixnej kombinácii s formoterolom je preferovaným uvoľňova‑ čom u pacientov, u ktorých je aj udržiavacia liečba vedená pomocou takejto kombinácie. U pacientov s využitím (fixnej alebo voľnej) kombinácie ICS s odlišným LABA je možné použiť ako záchrannú liečbu SABA. U dospe‑ lých pacientov s alergickou rinitídou, FEV1 > 70 % náležitej hodnoty, ktorí majú potvrdenú precitlivelosť na roztoče, je možné zvážiť do‑ plnenie liečby o sublingválnu imunoterapiu. Krok štyri umožňuje pravidelné podávanie stredne vysokej až vysokej dávky kombinácie LABA s ICS, respektíve alternatívne vysoké dáv‑ ky ICS v kombinácii s LTRA alebo s inhalačným tiotrópiom. Využitie režimu MART a záchran‑ ná liečba sa riadia rovnakými princípmi ako v kroku 3. Krok päť je určený pre pacientov s ťažkou astmou, ktorí vyžadujú liečbu vy‑ sokými dávkami ICS s LABA a poprípade aj tiotrópiom či systémovými kortikosteroidmi. Ako uvádza stanovisko Európskej respiračnej spoločnosti (9), je jednou z priorít viesť lieč‑ bu astmy tak, aby sa minimalizovala dávka systémového kortikoidu respektíve aby ho bolo možné plne z dlhodobej liečby vysadiť. Preto je dôležité uprednostniť v prípade sp‑ lnenia indikačných kritérií biologickú liečbu pred systémovou kortikoterapiou. Na tomto mieste zohráva dôležitú úlohu fenotypizácia ťažkého astmatika a hodnotenie naplnenia in‑ dikačných kritérií pre biologickú liečbu astmy s prevažujúcou Th2-zápalovou odpoveďou (1, 14). Biologiká sú pridávané ku základnej, pre‑ dovšetkým inhalačnej, liečbe u pacientov s ex‑ cacerbáciami/nízkou kontrolou symptómov napriek vysokým dávkam ICS s LABA alebo aj orálnym kortikoidom, ktorí majú pozitívne biomarkery svedčiace pre alergický či nea‑ lergický eozínofilový zápal. Na výber máme v súčasnosti tri skupiny biologík: anti‑IgE, anti­ ‑IL5/anti‑ILR a anti IL4R. Kritériá pri voľbe a zá‑ kladné charakteristiky jednotlivých biologík uvádzame v tabuľkách 3 a 1. Pokiaľ pacient vyhovuje kritériám pre inidkáciu príslušného biologika, odporúča sa liečba v dĺžke najme‑ nej 4 mesiacov na posúdenie terapeutickej odpovede. V prípade dobrých výsledkov je možné pokračovať v skúšobnom podávaní do 6 až 12 mesiacov (čo je odporúčaná doba na prehodnotenie účinnosti a bezpečnosti liečby mepolizumabom, monoklonálnou protilátkou proti IL-5). Pokiaľ liečba nie je účinná, je možné ju ukončiť, alebo ak pacient spĺňa kritériá aj pre inú triedu biologík, liek zmeniť. Nejedná sa pritom o zriedkavý scenár. Ako ukázala re­ ‑analýza dát prierezovej observačnej štúdie IDEAL (21), vhodných na liečbu mepolizuma‑ bom bolo 20 %, benralizumabom 9 %, resli‑ zumabom 13 % a omalizumabom 41 % ťaž‑ kých astmatikov, pričom medzi jednotlivými skupinami boli významné prieniky. Napríklad, US National Health and Nutrition Examination Survey spĺňalo až 47 % pacientov astmatikov s ťažkou astmou astmatikov indikačné kritériá pre anti‑IgE aj anti‑IL5 liečbu. Štúdia OSMO u pacientov s nekontrolovanou eozínofilovou AB na liečbe omalizumabom preukázala, že prechod na mepolizumab priniesol významnú redukciu exacerbácií vo všetkých stupňoch závažnosti, zlepšil pľúcne funkcie, kontrolu AB aj kvalitu života (22). Samozrejme ku zmene liečby možnom pristúpiť aj v opačnom smere, o čom svedčia početné publikované kazuistiky a retrospektívne vyhodnotené skupiny prípa‑ dov aj z nášho regiónu. Záver Bronchiálnu astmu je možné racionálne a efektívne kontrolovať u väčšiny pacientov prostredníctvom intervencie zameranej na po‑ tlačenie zápalu, ako aj bronchokonstrikcie, či pridružených symptómov. Voľba dávkovacieho režimu inhalačnej liečby je súčasťou terapeu‑ tického majstrovstva lekára‑špecialistu a jeho percepcie individuálnych potrieb a postojov pacienta k ochoreniu. Preto, hoci astmu nemož‑ no vyliečiť, pri vhodnommanažmente musí byť adekvátna spolupráca medzi lekárom a pacien‑ tom (rodinou), ktorá napomáha dosiahnutiu spo‑ ločných cieľov. Racionálna farmakoterapia astmy odporúča postup v krokoch, pričom zámerom je dosiahnuť stanovené ciele s čo najnižšou mož‑ nou intenzitou medikácie. Naopak, v skupine pacientov s najťažším priebehom ochorenia sa postupne rozširuje ponuka inovatívnych lie‑ čiv zo skupiny biologík, ktoré umožnia účinnú a cielenú liečbu v závislosti od konkrétneho zá‑ palového fenotypu. Literatura u autora a na www.klinickafarmakologie.cz FeNO – frakcia oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu; OCS – orálne kortikoidy ; IKS – inhalačný kortikoid Obr. 5.  Terapeutické rozhodovanie medzi jednotlivými triedami biologík u pacienta s ťažkou astmou v kroku 5 podľa dokumentu GINA 2019 (1)