Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

12  |  www.solen.cz zdůraznit, že tito nemocní mají větší potíže než pa‑ cienti se samotnou CHOPNnebo s astmatem. Jde omladší generaci nemocných s častými a těžkými exacerbacemi. Existují pacienti s astmatems kom‑ ponentou CHOPN, kteří mohou mít přítomnou těžkou hypoxii vzhledemk významné fixní ireverzi‑ bilní průduškové obstrukci se sníženou difúzní plic‑ ní kapacitou díky emfyzematické komponentě, ale pak jsou pacienti s CHOPN s astmatickou složkou, tedy ti, co mají typickou ponámahovou dušnost, ale i paroxysmální pískoty a dušnost přicházející v noci nebo časně nad ránem. ACO je potřeba ně‑ jakýmzpůsobemdobře klinicky definovat tak, aby‑ chom se mohli rozhodnout správně pro cílenou léčbu, která stále nemá léčbu definovanou podle důkazů (evidence‑based medicine). Je naprosto nezbytné plánovat prospektivní randomizované studie pro ACO, protože doposud klinické studie naprosto ignorovaly a striktně oddělovaly pacienty s CHOPN od astmatu a naopak. Definice ACO Americká hrudní společnost již v roce 1962 po‑ užila pojemastmatická bronchitida jako překryvný syndromCHOPN a astmatu (3). Vedle současného českého doporučení se překryvným syndromem zabývají i jiná národní doporučení například ve Španělsku, Kanadě a třeba i v Japonsku (4–6). V klinické praxi je často úplné oddělení astmatu od CHOPN obtížné vzhledem k celé řadě překryvných rysů, hranice není vůbec ostrá (obr. 3). Řada současných doporučení pro astma a CHOPN ještě nezahrnuje vlastní heterogenitu obou nemocí včetně ACO (1). Česká pneumoftizeologická společnost (ČPFS) vydala v roce 2016 nový národní dopo‑ ručený postup pro diagnostiku a léčbu CHOPN (standard CHOPN 2016), která mimo jiné speci‑ fikuje léčbu CHOPN dále podle určení konkrét‑ ního fenotypu (7). Patří sem i fenotyp překryvu CHOPN s astmatem. Za diagnostický nález to‑ hoto fenotypu je považován nález 2 hlavních nebo 1 hlavního a 2 vedlejších kritérií. Hodnocení překryvu CHOPN s astmatem (ČPFS 2016) (7) Hlavní kritéria „ Výrazně pozitivní nález bronchodilatačního testu (BDT), znamená (vzestup FEV1 > 15 % + > 400 ml) „ Pozitivní bronchokonstrikční test „ Zvýšení eosinofilů ve sputu nad 3 % nebo zvýšení FENO nad 45–50 ppb „ Bronchiální astma v anaméze Vedlejší kritéria „ Pozitivní BDT (vzestup FEV1 > 12% + > 200 ml) „ Zvýšení celkového IgE „ Anamnéza atopie Hodnocení GINA a GOLD pro ACO Globální iniciativa pro astma (GINA) a Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) původně hovořily o překryvném syn‑ dromu astmatu a CHOPN (ACOS, nyní ACO), kde byla navržena pojetí definice ve třech krocích. Prvním z nich je doklad anamnézy chronického onemocnění dýchacích cest (chronický nebo rekurentní kašel, produkce sputa, pískoty nebo opakované záněty dolních dýchacích cest). V dru‑ hémkroku pak typické nálezy pro astma a CHOPN (věk začátku onemocnění, charakter příznaků, výsledky funkčního vyšetření plic a nálezy na zobrazovacíchmetodách). Navržená doporučení měla být jednoduchá zejména pro všeobecné lékaře a praktiky, ale byla kritizována pro malou objektivitu a měřitelnost (tab. 1), hranice mezi Asthma ACO COPD Obr. 1.  ACO představuje 7–20% zastoupení mezi plicními obstrukcemi 0 20 40 Pacienti % p < 0,001 Celkem (n = 3662) Ambulantní klinika (n = 2445) Plicní lékař (n = 917) Fenotypy CHOPN ve střední a východní Evropě (n = 3362). Hodnoty p byly vypočítány pomocí Fisherova exaktního testu. ACO: překryv astmatu a CHOPN; AE-CB: frekventní exacerbátor s chronickou bronchitidou; AE NON-CB: frekventní exacerbátor bez chronické bronchitidy. 63,2 58,7 23,4 12,6 11,1 75,4 20,4 9,5 5,2 6,9 60 80 100 ACO (n = 231) Nonexacerbátor (n = 2125) AE NON‑CB (n = 319) AE‑CB (n = 687) 6,9 6,8 Obr. 2.  Četnost ACO(S) u 3 362 pacientů mezi různými fenotypy CHOPN ve střední a východní Evropě (Eur Respir J 2014; 49: 1601446 (2)) Obr. 3.  Hranice překryvů astmatu a CHOPN není ostrá hranice podle GINA 2017 (1) DIAGNÓZA Astma Některé rysy astmatu Rysy obou Některé rysy CHOPN CHOPN SPOLEHLIVOST DIAGNÓZY Astma Astma Mohlo by jít o ACO Možná CHOPN CHOPN