Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

SOLEN |  13 vlastním astmatem a CHOPN je naprosto neostrá (viz obr. 3). Ve třetím kroku pak průkaz ireverzibilní obstrukční poruchy (FEV1/FVC < 0,70 post‑BD) (1). Hodnocení ACO podle prof. Sin V roce 2016 navrhl Sin s kolektivem (8) další přesnější definici založenou na třech hlavních a třech vedlejších kritériích s tím, že ACO je dia‑ gnostický, pokud jsou 3 hlavní a alespoň jedno z vedlejších kritérií naplněna. Hlavní „ Trvalá průdušková obstrukce (postbroncho‑ dilatační FEV1/FVC < 0,70 nebo LLN u osob nad 40 let, LLN je preferováno (LLN – dolní limit normy, mění se s věkem) „ Nejméně 10 balíčkoroků vykouřených ci‑ garet nebo ekvivaletní zatížení vnitřním či vnějších znečištěním (spalování biomasy) „ Dokumentovaná anamnéza astmatu před 40. rokem života nebo BDT ≥ 400 ml v FEV1 Vedlejší „ Anamnéza atopie nebo alergické rýmy „ BDT FEV1 ≥ 200 ml a 12 % oproti vstupním hodnotám ve 2 a více návštěvách „ Periferní eozinofilie ≥ 300 buněk v µl. Diagnostika ACO dle španělského doporučení (obr. 4) Klinické rysy pacientů s ACO (ve srovnání se samotným CHOPN a astmatem): „ Rychlá ztráta plicních funkcí „ Špatná kvalita života „ Velmi četné exacerbace „ Vyšší stupeň reverzibility „ Větší dušnost „ Lepší odpověď na IKS proti CHOPN „ Větší spotřeba zdravotní péče „ Pravděpodobně – vyšší mortalita Klinická charakteristika nemocného Pacienti s ACO jsou mladší než pacienti s CHOPN, tak mezi 50–65 lety, jde většinou o bývalé nebo současné kuřáky s přítomností atopie nebo astmatu a také často i alergické rinosinusitidy. Nemocní mají značné limitace fyzické aktivity a velmi časté a mnohdy těžké exacerbace více než u CHOPN samotné, zjišťu‑ jeme intermitentní nebo chronickou středně těžkou až velmi těžkou obstrukci s pozitivním bronchodilatačním testem, hodnota DLCOsb (transfer faktoru) je normální, ale i snížená a bý‑ vají hraniční hodnoty FENO > 25–50 ppb (9). Zánět ve sliznici bývá kombinací eosinofilů a neutrofilů, CD4 a CD8 T lymfocytů se zvý‑ šeným zastoupením alveolárních makrofágů, sliznice má hyperplazii a hypertrofii hladkého svalstva, může a nemusí být přítomen plicní emfyzém a bývá peribronchiolární fibróza. Je zvýšená aktivita IgE, IL-4, IL-5, IL-13, IL-1β, IL-8, IL-6, TNF‑α, eotoxinu a proteáz. Přesné určení fenotypů lze zdokonalit po‑ drobnějšími diagnostickými metodami, jako je implementace HRCT (10), FENO, vyšetřením eosinofilie, celkových a specifických IgE, po‑ drobnějším funkčním vyšetřením plic (body‑ pletysmografie, zátěžové testy a samozřejmě měření transfer faktoru) a správným určením všech komorbidit. HRCT je výborná metoda k diagnostice CHOPN, astmatu a ACO, a to i u časných stadií. U CHOPN nalézáme známky emfyzému, tedy známky alveolární destrukce, u astmatických pacientů je zase rozdíl v nálezech na CT mezi nádechem a výdechem (tzv. zvýšený air-trap­ ping) (10). U ACO pacientů nacházíme změny, které jsou také u CHOPN, air-trapping bývá u ACO výraznější než u čisté CHOPN. Difúzní kapacita plic (transfer faktor) je obvykle u pa‑ cientů s CHOPN a ACO snížená, u astmatických pacientů bývá normální nebo lehce zvýšená díky lepší perfúzi hlavně v apexech plic (11). Zvýšení FENO je typické pro astma a ACO, a je tedy odrazem přítomnosti eosinofilního zánětu v průduškách a pozitivně koreluje i se stup‑ něm průduškové reverzibility (12–14). Americká hrudní společnost (ATS) a Evropská respirační společnost (ERS) dělí eosinofilní zánět průdušek na malý (FENO < 25 ppb), střední (FENO 25–50 ppb) a velký (FENO > 50 ppb) (15). Tab. 1.  Základní rozdíly mezi astmatem a CHOPN (1) Parametr Asthma CHOPN Věk začátku Před 20. rokem života Po 40. roce života Příznaky „ Variabilita během minut, hodin, dnů „ Zhoršení v noci a časně nad ránem „ Spouštěči – námaha, emoce, smích, prach, alergen „ Trvalé příznaky i přes terapii „ Dobré a špatné dny, ale trvalé denní příznaky a ponámahová dušnost „ Chronický kašel, produkce sputa nezávisle na spouštěčích Plicní funkce Variabilní průdušková obstrukce (spirometrie, PEF) Trvalá obstrukce (FEV1/FVC < 0,7 post-BD) Plicní funkce v příznakovém mezidobí Normální Abnormální Anamnéza včetně rodinné „ Předchozí dg astmatu „ Rodinná anamnéza astmatu, atopie, alergické rýmy, ekzému „ Předchozí dg CHOPN, chroni­ cké bronchitidy a emfyzému „ Rizikové faktory – kouření cigaret, spalování biomasy Průběh „ Přiznaky se nehorší v čase, pouze sezónně, variabilní „ Zlepšení spontánně, nebo rychle po bronchodilatanci‑ ích nebo po IKS po několika týdnech „ Příznaky se pomalu horší v čase (progredují) „ Rychle působící bronchodilatancia způsobí jen částečnou úlevu Skiagram hrudníku Normální Těžká hyperinflace věk ≥ 35 let Kuřák (příp. bývalý) ≥ 10 balíčkoroků FEV1/FVC postBDT < 0,7 Přítomna diagnóza astmatu NE ANO BDT ≥ 15 % a 400 ml, příp. periferní eo‑ zinofilie ≥ 300 buněk v μl -1 ANO ACO Obr. 4.  Jednoduchý postup, jak diagnostikovat ACO (Eur Respir J 2017 (4))