Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

14  |  www.solen.cz Rizikové faktory ACO Mezi důležitá rizika ACO patří kouření ciga‑ ret a atopie, možná i věk. Kouření cigaret ve výši > 10 balíčkoroků modifikuje zánět a remodelaci malých dýchacích cest astmatika. Musíme si uvědomit, že asi 25 % astmatiků aktivně kouří. Podle HRCT hrudníku dnes není velkého rozdílu v zastoupení emfyzému u CHOPN a pacientů s překryvem. Z tohoto soudíme, že za urychle‑ ným poklesem FEV1 u ACO stojí hlavně zánět v malých dýchacích cestách. Více příznaků, rychlejší pokles plicních funkcí a horší terape‑ utická odpověď na inhalační kortikosteroidy jsou důsledkem kouření u astmatiků. CHOPN nemocní mohou mít alergické příznaky, ale ne‑ ní zcela jasné, zda nepůjde o projev pozdního vývoje atopie. Věk přímo není zřejmě rizikem pro ACO a není zřejmé, zda by měl ovlivnit progresi CHOPN či astmatu. Plicní funkce se zhoršují s věkem a někdy tedy mohou mylně vést k diagnóze ACO (1). Principy léčby „ Kontrola příznaků a snížení exacerbací bez závažných nežádoucích účinků léčby „ Bezpečná a dobře tolerovatelná léčba „ Dostupná léčba „ Léčba založená na důkazech, snižující ri‑ zika funkčního postižení astmatu a/nebo CHOPN, například snižováním exacerbací a zlepšením příznaků „ Protizánětlivé vlastnosti léčby bez ovlivnění funkcí imunitního systému „ Zlepšení kvality života „ Dávkování ne častěji než 2× denně účinným a pro pacienta jednoduchým inhalačním systémem „ Eliminace všech rizik a ostatní nefarmako‑ logické postupy včetně plicní rehabilitace Terapie ACO Léčba ACOmusí zahrnout jak složku CHOPN, tak astmatu (1). Dělíme ji na léčbu s úzkým spektrem – specifická pro astma nebo jen pro CHOPN nebo širokospektrou účinnou jak na astma, tak i na CHOPN. Příkladem léčby s úzkým spektrem jsou antileukotrieny a monoklonální protilátky jako omalizumab pro astma. Mezi ši‑ rokospektrá léčiva patří bronchodilatační léčba, kortikosteroidy, teofyliny a antibiotika, která jsou účinná jak pro CHOPN, tak pro astma. Cílem léčby je ovlivnění patologického procesu a jeho následků. Jde hlavně o ovlivnění zánětu malých cest dýchacích a dysfunkce hladkého svalu. Dále pak jde o ovlivnění mukociliární dysfunkce a plic‑ ního emfyzému u CHOPN. Léčebné cíle zahrnu‑ jí ovlivnění parasympatických a sympatických nervových zakončení tracheobronchiálního stromu, hypertrofie hladkého svalu, komplexu cytokinové regulace aktivované infekcí a bu‑ něčné a humorálních procesů, které přispívají k zánětu a bronchokonstrikci. Léčba nemocných s CHOPN se obecně řídí kategoriemi (A–D) a vlastním fenotypem překry‑ vu s příhlédnutím k (ne)přítomnosti respirační nedostatečnosti (1, 7). Ukončení rizikové expozice (hlavně kouření cigaret) přináší největší přínos na ovlivnění při‑ rozeně nepříznivého vývoje CHOPN a astmatu. Paušální léčba pak zahrnuje farmakologické (pře‑ vážně inhalační medikace +očkování proti chřipce a pneumokokům) i nefarmakologické (pohybová aktivita, pulmonální rehabilitace, edukace a trénink inhalačních technik) postupy. Nedílnou součástí paušální léčby jsou farmakologické intervence zaměřené na klinicky důležité komorbidity. Paušální farmakologická léčba: Základem farmakologické paušální léčby stabilní CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia. Jejich cílem je symptomatická úleva zaměřená proti pocitu dušnosti, omezené toleranci zátěže a zhoršené kvalitě života. Většina z nich má prokázán i příz‑ nivý vliv na redukci exacerbací. Příznivé ovlivnění deklinace funkce plic a progrese onemocnění včetně prodloužení života zatím nebylo u těch‑ to léků nezpochybnitelně prokázáno, i když je pravděpodobné. U všech pacientů je pak třeba pečlivě a trpělivě edukovat a opakovaně kontro‑ lovat správnost inhalační techniky, neboť u více než 50 % pacientů je inhalační podání chybné. Krátkodobě působící inhalační léčiva (beta‑ 2-agonisté s krátkodobýmučinkemneboli SABA – salbutamol, fenoterol a inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem neboli SAMA – ipra‑ tropium) je určena pouze jako úlevová (nikoliv dlouhodobá udržovací) léčba. Mezinárodní do‑ poručení však hovoří ve prospěch dlouhodobě nebo ultradlouhodobě (U) působích inhalačních farmak (LAMA a/nebo LABA, respektive U‑LAMA a/nebo U‑LABA) a jejich volných i fixních kombi‑ nací. Volba jednotlivého preparátu a inhalačního systému závisí na volbě lékaře a preferenci ne‑ mocného s event. úpravou podle individuální tolerance. U ACO je nezbytné, aby v rámci kom‑ binační terapie byla zařazena skupina inhalačních kortikosteroidů (IKS). Vstupně se volí kombinace IKS + LABA (event. LAMA) a při trvání symptomů a exacerbací i trojkombinace IKS + LABA + LAMA, tzv. triple terapie (16). Následně může být farmakoterapie pře‑ kryvu doplněna i o teofyliny s dlouhodobým účinkem, případně i antileukotrieny. Podobně jako je neostrá hranice překryvu astmatu a CHOPN, pak také není ostrá hranice ve vý‑ běru jednotlivých farmak a i zde jsou četné překryvy (obr. 5) (1). Závěr Chronická obstrukční plicní nemoc a asthma bronchiale jsou chronická zánětli‑ vá onemocnění průdušek a plic vytvářející značně heterogenní syndromy, lépe řečeno kombinace fenotypů, které se mohou velmi často překrývat. ACO je překryvem CHOPN s astmatem a sám o sobě má také řadu forem. V populaci je ACO zastoupen asi v 7–20 % případů všech obstrukčních plicních nemocí. V současnosti je na základě definic relativně dobře popsán. Nemocní ve středním věku mají často četné a intenzivní příznaky, časté a těžké exacerbace, a tedy i horší morbiditu a mortalitu než u samotné CHOPN a astmatu. V diagnostice využíváme kromě tradičních metod také podrobnější funkční vyšetření plic, stanovení FENO a periferní eosinofilie, včetně IgE a podrobné morfologické zobra‑ zení plic pomocí HRCT hrudníku. Pátráme po všech komorbiditách. Farmakoterapeutické intervence vyžadují integrovanější přístup. Léčivem první volby je kombinovaná inha‑ lační léčba IKS + LABA, při nedostatečném účinku této kombinace léčebná doporučení obsahují triple terapii IKS + LABA + LAMA. Klíčové je zvládnutí inhalační techniky. Dále Obr. 5.  Překryv ve farmakoterapii CHOPN a astmatu a ACO (1) 4. KROK POČÁTEČNÍ LÉČBA* Antiastmatika Bez monoterapie LABA Antiastmatika Bez monoterapie LABA IKS a zvážit LABA, příp. LAMA Léky na CHOPN Léky na CHOPN *Stran doporučené léčby nahlédněte do dokumentů GINA a GOLD.