Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

18  |  www.solen.cz o bližší stratifikaci pacientů pomocí určování feno‑ typů a endotypů astmatu. Fenotypizace/endoty‑ pizace nabývá na významu zejména u těžkého astmatu, kde standardní léčbou není možné do‑ sáhnout kontroly nemoci, a proto se hledají nové možnosti terapie. V České republice je používaná klasifikace dle národního doporučení, které dělí astma na tři základní fenotypy: 1. eozinofilní alergic‑ ký, 2. eozinofilní nealergický, 3. non‑eozinofilní (4). Dle patofyziologického mechanismu byly dosud popsány dva základní endotypy astma‑ tu – T2 (type 2)-high a T2-low astma. T2-high astma se vyznačuje přítomností tzv. zánětu typu 2 (eozinofilního), u kterého dochází k produkci interleukinů (IL)-4, IL-5 a IL-13, které vedou k aktivaci B‑lymfocytů tvořících imunoglobulin (Ig) E, žírných buněk, bazofilních a eozinofilních granulocytů (5). Podle dominance buněk regulujících eozinofilní zánět u astmatu se rozděluje T2-high astma ještě na dvě podskupiny: 1. Th2-high astma regulované pomocnými Th2 lymfocyty (zpravidla alergické, eozinofilní), 2. ILC2-high astma řízené dominantně přirozenými lymfoidními buňkami ILC2 (zpravidla nealergické, eozinofilní) (6). Eozinofilní fenotyp (T2-high) astmatu je pří‑ tomen přibližně u 50 %pacientů (7). K identifikaci eozinofilního astmatu se využívají biomarkery ja‑ ko zvýšená hladina eozinofilů (Eo) ve sputu a krvi, zvýšená koncentrace oxidu dusnatého ve vyde‑ chovanémvzduchu (FENO), eozinofilní kationický protein (ECP), periostin a další. Biomarkerem aler‑ gického eozinofilního astmatu je hladina IgE (8). U T2-low astmatu se uplatňují jiné zánětli‑ vé buňky a mediátory. T2-low astma se může manifestovat zvýšením neutrofilů nebo pauci‑ granulocytárním profilem s normální hladinou eozinofilů a neutrofilů ve sputu a dýchacích cestách. U neutrofilního zánětu mezi klíčové mediátory patří IL-8, IL-17 a IL-23 (9). Tento typ astmatu na rozdíl od T2-high nereaguje na kortikosteroidní terapii. Největší úspěchy byly zaznamenány v léčbě T2-high astmatu, u kterého je už v rutinní praxi k dispozici biologická léčba zaměřená proti IgE, IL-5, receptoru proti IL-5 a společné podjednotce receptoru pro IL-4 a IL-13. Nicméně probíhají čet‑ né studie s novými léčivy zaměřenými nejenom na T2-high astma. V České republice je péče o pacienty s nej‑ komplikovanějšími formami astmatu soustředěna na pracoviště Národního centra pro těžké astma (NTCA), která jedinámohou indikovat biologickou léčbu (10). Pro léčbu těžkého astmatu je v klinické praxi zatím schváleno pět monoklonálních proti‑ látek (Tab. 1). Biologická léčba schválená pro těžké astma cílená na T2 zánětlivou odpověď Léčba cílená na IgE První monoklonální protilátkou, která získala uplatnění v terapii těžkého alergického astmatu, byl omalizumab. Omalizumab je rekombinantní humanizovaná IgG1monoklonální protilátka, kte‑ rá se selektivně váže na CH3 doménu volného sérového imunoglobulinu E (IgE) a tím zabraňu‑ je jeho vazbě na vysokoafinitní receptor FcεR1 na buněčné membráně mastocytů, bazofilních granulocytů a buněk prezentujících antigen. Tato vazba vede k redukci volného IgE, downregulaci FcεR1 na buněčné membráně klíčových zánětli‑ vých buněk s následným přerušením alergické kaskády, prezentace antigenu T‑lymfocytům, tvor‑ by Th2 cytokinů a dalších mediátorů, snížením počtu eozinofilních granulocytů v periferní krvi i tkáních. Tyto mechanismy redukují patologické alergické imunitní reakce a zánět (11). Omalizumab je v České republice (ČR) dostup‑ ný od r. 2008 a je indikován u pacientů s těžkým alergickým refrakterním astmatem od 6 let věku, kteří mají v průběhu posledního roku dokumen‑ tované minimálně dvě těžké exacerbace astmatu (vyžadující léčbu SKS ≥ 3 dny) i přes léčbu vysoký‑ mi dávkami IKS + LABA, nebo potřebují k uvedení astmatu pod kontrolu dlouhodobou léčbu SKS. U těchtopacientůmusí být prokázána senzibilizace s klinicky relevantní alergií na celoroční inhalační alergen (12). Omalizumab se podává subkutánně v dávce 75–1200mg/měsíc. Dávka omalizumabu je závislá na sérové hladině celkového IgE a hmotnosti paci‑ enta. Léčba omalizumabem signifikantně zlepšuje symptomy nemoci a kvalitu života pacientů, sni‑ žuje četnost exacerbací astmatu, hospitalizací pro astma a umožňuje redukci dávky systémových i inhalačních kortikosteroidů (11). Léčba cílená na IL-5 Mezi klíčové molekuly eozinofilního astmatu patří IL-5, který je důležitý pro vývoj, diferenciaci, aktivaci a přežívání eozinofilů ve tkáních. Inhibice Tab. 1.  Biologická léčiva schválená pro léčbu těžkého bronchiálního astmatu 5,12 Léčivo Cíl Dávka Věk Indikační kritéria Omalizumab IgE 75–600 mg s.c. à 2–4 týdny ≥ 6 let těžké alergické astma přecitlivělost na pereniální inhalační alergen ≥ 2 těžké exacerbace/poslední rok hladina IgE 30–1500 IU/ml nebo dlouhodobá systémová kortikoterapie Mepolizumab IL-5 100 mg s.c. à 4 týdny ≥ 6 let těžké eozinofilní astma hladina eozinofilů v periferní krvi ≥ 300/µl ≥ 4 těžké exacerbace/poslední rok a/nebo systémová kortikoterapie ≥ 6 měsíců/poslední rok Reslizumab IL-5 3 mg/kg i.v. à 4 týdny ≥ 18 let těžké eozinofilní astma hladina eozinofilů v periferní krvi ≥ 400/µl ≥ 4 těžké exacerbace/poslední rok a/nebo systémová kortikoterapie ≥ 6 měsíců/poslední rok Benralizumab IL-5R 30 mg s.c. první 3 dávky, dále 30mg s.c. à 8 týdnů ≥ 12 let těžké eozinofilní astma hladina eozinofilů v periferní krvi ≥ 300/µl ≥ 4 těžké exacerbace/poslední rok a/nebo systémová kortikoterapie ≥ 6 měsíců/poslední rok Dupilumab IL-4R 400–600 mg s.c. iniciálně, dále 200–300 mg s.c. à 2 týdny ≥ 12 let těžké eozinofilní astma, kortikodependentní astma dosud nebyly stanoveny podmínky úhrady pro těžké astma Zkratky: s.c. – subkutánně, i.v. – intravenózně, IgE – imunoglobulin E, IL – interleukin, R - receptor