Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

22  |  www.solen.cz lišení sezónní alergické rýmy (SAR) od typu celoroč‑ ního, pereniálního (PAR). Ideální je také doplnit do resumé konkrétní vyvolávající alergen/ny (obr. 1, 2). Pro další osud pacienta (prognózu a léčebný postup) je zásadně důležité určení etiologie rýmy. Klasifikace zejména pereniální rýmy je v tomto směru někdy diferenciálně diagnostickýmoříškem a navíc může dojít i k souběhu různých etiologic‑ kých a patofyziologických mechanismů. Proto je vhodné využít v diagnostice spolupráci specialistů z oboru ORL a alergologie/klinická imunologie, kteří disponují specifickými vyšetřovacími techni‑ kami a znalostmi. Algoritmus klasifikace a vyšetření chronické rýmy je uveden ve schématu (obr. 2, 3). Alergická rýma – charakteristika Alergická rýma je způsobena nepřiměřenou odpovědí (přecitlivělostí) imunitního systému na alergen/y u geneticky predisponovaných jedinců (tzv. atopiků). Alergeny jsou látky větši‑ nou bílkovinné povahy, které se běžně vysky‑ tují v okolí člověka a jsou jinak bez problémů snášeny. Zdrojem alergenů jsou nejčastěji pyly (v našich podmínkách zejména pyly břízovi‑ tých stromů, pyly travin a pyly plevelů pelyňku a ambrosie), roztoči domácího prachu, vzdušné plísně a zvířata. Rýma může být i projevem aler‑ gie na potraviny, latex a další vlivy. Alergická reakce je složitý a komplexní proces, jehož důsledkem je rozvoj alergického eozinofil‑ ního zánětu (4, 5). Z praktického hlediska je třeba zdůraznit úlohu specifických protilátek třídy IgE při vzniku alergické reakce (jejich prostřednictvím můžeme detailněji charakterizovat typ alergické senzibilizace). Dále je nutno zdůraznit zásadní roli biogenních aminů, zejména histaminu, v časné fázi alergické reakce (možnost léčebného ovliv‑ nění H1-antihistaminiky (H1A) – blokáda cílových receptorů pro histamin, resp. kromony – potla‑ čení uvolňování histaminu ze zásobních granulí žírných buněk a bazofilních leukocytů prostřed‑ nictvím stabilizace jejichmembrán). A konečně je třeba podtrhnout i onu zmíněnou komplexnost alergického zánětu, na kterém se podílí celá řada dalšíchmediátorů, cytokinů, efektorových a regu‑ lačních buněk i nervový systém (což vysvětluje efekt dalších lékovýchmodalit, a naopak ne vždy dostatečný efekt monoterapie H1A). Alergická rýma se nejčastěji projevuje pří‑ znaky jako kýchání a svědění v nose s řídkou hy‑ persekrecí a lehkou nosní kongescí, ale může být i přetrvávající nosní obturace, porucha čichu a úna‑ va a celková alterace provázená sníženou fyzickou a psychickou výkonností. Časté je současné dráž‑ dění a zánět očních spojivek, event. i patra, hrdla nebo uší. Typické jsou často okolnosti manifestace potíží, například sezónní výskyt nebo vazba potíží na určité prostředí či vnější okolnosti. Leckdy se lze pacienta doptat i na konkrétní příčinu podráždění. Velmi podobná alergické rýmě je svými projevy, chronicitou i citlivostí vůči okolnímu prostředí tzv. rýma hyperreaktivní nealergická . Zvýšená reaktivita nosní sliznice zde spočívá v jiných mechanismech než v reakci imunitního systému zprostředkované IgE protilátkami a na rozvoji příznaků rýmy se příliš nepodílí biogenní aminy. Někdy je ovšem tento typ rýmy spojen s eozinofilním zánětem a eozinofilií (tzv. NARES – Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrom). Postižený je při hyperreaktivní nealergické rýmě zvýšeně citlivý na iritace nebílkovinné pova‑ hy, například na fyzikální faktory (jako přechod z tepla do chladu nebo zvířený prach bez ohledu na jeho typ) nebo na chemické podněty (jako smog nebo chemické těkavé látky). Nedokonalé poznání tohoto typu rýmy dokládá i neustále‑ né názvosloví (používají se také pojmy rýma hypersenzitivní, vazomotorická, neimunitní, idi‑ opatická) a nízké povědomí o tomto typu rýmy mezi veřejností. Typická alergická rýma je IgE mediovaná (existuje i alergická rýma non‑IgE mediovaná) a nacházíme při ní odpovídající specifické IgE intermitentní symptomy < 4 dny / týden nebo < 4 týdny / rok perzistující symptomy > 4 dny / týden a současně > 4 týdny / rok středně těžká – těžká (1 nebo více bodů) • poruchy spánku • narušené denní aktivity (sport. volný čas) • způsobuje problémy v práci, ve škole • zhoršená kvalita života mírná • neruší spánek • normální denní aktivity (sport, volný čas) • normální aktivity v práci, ve škole • normální kvalita života Pereniální AR (PAR) Sezónní AR (SAR) Obr. 1.  Alergická rýma – klasifikace praktický lékař infekce jiné onemocnění R hyperreaktivní R neinfekční nealergická R alergická sezónní celoroční idiopatická NARES poléková hormonální emocionální iritační … a další strukturální změny ORL alergolog Obr. 2.  Chronická rýma – klasifikace etiologická a algoritmus vyšetření (3)