Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

24  |  www.solen.cz protilátky v krvi alergika. Existuje však skupina alergiků, kde jsou chakteristické IgE protilátky tvořeny ve zvýšené míře přímo v nosní sliznici a detekovatelné jsou pouze lokálně (v běžných krevních a kožních testech na průkaz alergenů jsou tito pacienti negativní). Tento stav nazýváme lokální alergická rýma . Objektivizovat tuto dia‑ gnózu lze provokačním testem. Lokální alergická rýma může stát za mnoha případy, které jsou nesprávně diagnostikovány jako chronická rýma nealergického původu. Odhaduje se, že takto nepřesná diagnóza by se mohla týkat až 45 % případů takzvané nealergické rýmy (6). V praxi je třeba počítat s tím, že na potížích pacienta se může v danou chvíli podílet více pří‑ čin. Tedy může probíhat jakoby „rýma kombino‑ vaná“ . Souběh různých typů rýmy může přitom vést k potenciaci frekvence výskytu i tíže projevů. Je například prokázáno, že u pacientů s nedo‑ statečně léčenou AR se několikanásobně častěji vyskytují rýmy infekční. A pokud k nachlazení u takového pacienta dojde, dochází k jeho ústupu mnohem později než u nealergiků (7). Typický je také úzký vztahmezi AR a zvýšenou nealergickou hyperreaktivitou nosní sliznice. Alergická rýma – význam Význam alergické rýmy spočívá v často vý‑ razném subjektivním dopadu na kvalitu života pacientů, ale i v objektivních následcích na indi‑ viduální i celospolečenské hladině. U dětí i jinak zdánlivě nekomplikované onemocnění může vést k únavě, narušuje spánek, nepříznivě je ovlivněna schopnost koncentrace dítěte při učení. Při vět‑ ších projevech může být ohrožena účast dítěte na rekreačních a sportovních aktivitách, a tedy i jeho pozice v dětském kolektivu. Negativní dů‑ sledky od prostého životního dyskomfortu až po narušení kvality a kvantity výkonu v zaměstnání může mít rýma u dospělých. Mnohé studie zkou‑ mající ekonomické celospolečenské dopady AR tuto diagnózu kladou na přední příčky (8, obr. 3). Celospolečenský dopad se odvíjí částečně od vy‑ soké prevalence AR, která je ve světě uváděnamezi 10–30%. Přitomplatí, že v posledních desetiletích tato prevalence významně stoupá, a to zejména u dětí a mladých lidí, kde je předpoklad postižení produktivního věku v celém jeho rozsahu (9, 10). Neléčená alergická rýma může přinášet další zdravotní komplikace. Žádoucí je proto kompenzace i zdánlivě nezávažných či pacienta subjektivně nepříliš obtěžujících stavů. Mimo sou‑ vislostí zmíněných výše v oddíle „rýma kombino‑ vaná“, jde zejména o riziko rozšíření chronického zánětlivého procesu na dolní cesty dýchací se vznikemnebo potenciací tíže průduškového ast‑ matu. Neuspokojivě kontrolovaná AR (s perzistu‑ jícím alergickým zánětem) vede k hyperreaktivitě nosní i bronchiální sliznice, která je předpokladem vzniku a rozvoje AB. Pacienti s alergickou rýmou mají 3–4× vyšší riziko vzniku AB. Při již vzniklém průduškovém astmatu AR, která není na léčbě pod kontrolou, nepříznivě ovlivňuje průběh AB, ztěžuje jeho léčbu a negativně ovlivňuje prognó‑ zu. Koincidence s AB u pacientů trpících aler‑ gickou rýmou se udává v různých zemích mezi 10–40 % (2). Alergická rýma – řešení (doporučení, guidelines) Současný přístup k diagnostice i terapii rýmy (rhinosinusitidy) je dán poznatky z četných ran‑ domizovaných placebem kontrolovaných studií zejména z posledních dvaceti let. Na základě analýzy těchto studií, v souladu s principy me‑ dicíny postavené na důkazech (evidence based medicine, EBM) připravily svá doporučení evrop‑ ské odborné společností alergologů a klinických imunologů i otorinolaryngologů. Pro rýmu (rhinosinusitidu) obecně je to doporučení EP 3 OS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) vytvořené expertní skupinou při ERS (Evropské rhinolo‑ gické společnosti) a zveřejněné v roce 2007, resp. revidované v roce 2012 (11, 12). Existuje i lokalizovaná zkrácená česká verze tzv. pocket guide (13). V oblasti léčby vyzvedává mezi možnými postupy nazální kortikosteroidy 0 100 40 85 95 100 181 248 269 273 277 518 593 † 200 Alergická rýma Psychický stres Migréna Deprese Kloubní onemocnění Úzkostné poruchy Respirační infekty Ztráta produktivity zaměstnance v $ / rok (USA) Hypertenze Diabetes mellitus Astma brochiale Koronární choroby Obr. 3.  Celospolečenské dopady alergické rýmy (C) 300 400 500 600 Obr. 4.  Alergická rýma – léčba (stupňovitá, ARIA) nazální kortikosteroidy kromony lokální antileukotrieny H1- antihistaminika – nesedativní perorální a/nebo lokální dekongestiva – intranazální (< 10 dnů) nebo perorální prevence – vyhýbání se alergenům a dráždivým látkám speci cká alergenová imunoterapie (SAIT) mírná intermitentní závažná intermitentní mírná perzistentní závažná perzistentní vyloučit astma