Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

28  |  www.solen.cz a tím uvolňují ucpaný nos. Nevýhodou je, že neovlivňují výrazněji případné dráždivé a se‑ kreční příznaky. Nejsou také vhodné k déledo‑ bé pravidelné aplikaci. U obvykle používané nosní formy dochází k rebound fenoménu, hrozí poškození nosní sliznice až vznik fixované tzv. medikamentózní rýmy. Proto je doporu‑ čeno omezit jejich užívání do několika dnů (konkrétní údaj je v SPC a příbalovém letáku). „ Bariérové (tixotropní) a zvhlčující přípravky pro nosní aplikaci. Jde obvykle o emulze na bázi přírodních olejů nebo glycerinu, které v místě aplikace (na nosní sliznici) zajistí vy‑ tvoření tenkého, měkkého, ochranného filmu. „ Fytopreparáty využívají příznivých efektů rostlinných silic na nosní sliznici, například silice eukalyptu má dekongestivní efekt. Nevýhodou je zvýšené riziko alergické re‑ akce na přírodní složky preparátu. Farmakoterapie v řešení alergické rýmy Léky zasahují cíleněji a účinněji do zánětlivého procesu na úrovni sliznice (semikauzálně). Jsou tak obvykle výhodnějším typem intervence, zejména u stavů intenzitou výraznějších nebo chronických. Patří sem: „ H1-antihistaminika (H1A): dostupné jsou ja‑ ko léky ve formě perorální (tbl., disp.tbl., gtt., sir.) i lokální (pro nosní a oční aplikaci). Působí jako kompetitivní inhibitory na receptorech pro histamin, a inhibují tak jeho biologické efekty. Histamin hraje důležitou roli v rozvoji alergického zánětu v jeho tzv. časné fázi, proto H1Aobvykle velmi dobře potlačují dráždivé (časné) projevy alergické rýmy jako svědění, kýchání a sekrece. Naopak vzhledem k prin‑ cipu svého efektu někdy selhávají v řešení projevů spadajících spíše do tzv. pozdní fáze alergického zánětu, jako je nosní neprůchod‑ nost. V perorální formě se v současnosti po‑ užívají téměř výhradně nesedativní H1A od tzv. II. generace výše (v ČR loratadin, cetirizin, desloratadin, levocetirizin, fexofenadin, bilastin, rupatadin). Je pro ně typická vyšší selektivi‑ ta pro H1-histaminové receptory a pevnější a dlouhodobější vazba na ně (18). To zaručuje rychlý nástup a dlouhodobost jejich účinku a v praxi obvykle umožňuje efektivní dávko‑ vání 1×denně. Další významnou charakteristi‑ kou je výrazně omezený výskyt nežádoucího sedativního působení. Mimo on demand podání (dle potřeby) je lze s výhodou použít i profylakticky (v preventivnímpoužití v rámci rizikového období nebo před očekávaným kontaktem s alergenem). „ Nazální kortikosteroidy (NKS): jde o synte‑ tické látky připravené modifikací struktury přirozených steroidních hormonů s výhodný‑ mi farmakokinetickými vlastnostmi a vysokou glukokortikoidní afinitou (v ČR beclometason, budesonid, mometason, fluticason furoát a fluticason dipropionát). NKSmají komplexní protizánětlivý (plus protialergický, imunosup‑ resivní a antiedematózní) efekt, daný přede‑ vším schopností ovlivnit různé typy buněk podílejících se na rozvoji zánětu, zejména eo‑ zinofilů (ale i bazofilů, mastocytů, T‑lymfocytů a dalších). Fungují bez ohledu na typ a příčinu zánětlivého procesu, proto obvykle velmi efektivně pomáhají od všech příznaků rý‑ my včetně nosní obturace, a to bez ohledu na příčinu a etiopatogenezi rýmy. Navíc pozitivně ovlivňují i oční příznaky AR. V praxi uspějí často i v případech, kdy efekt jiných lékových skupin je nedostatečný. Terapie nosními kortikosteroidy je velmi bezpečná amůže být dlouhodobá, což bylo opakovaně prokázáno ve studiích (19, 20). V případě AR se hodí i k profylaktickému podání. Účinky nosních kortikosteroidů na slizniční zánět se rozvíjí postupně, a tak v praxi tyto léky dosa‑ hují maximálního účinku spíše po několika dnech aplikace (zejména na nosní obturaci). Proto je třeba edukovat pacienta, aby nosní kortikosteroidy aplikoval pravidelně, v prvních dnech i bez ohledu na odezvu, a pokračoval v aplikaci až do ústupu obtíží nebo ještě lépe s několikadenním přesahem (21). Případně potřebnou oční formu kortikosteroidů indiku‑ je oftalmolog. Jiné typy glukokortikosteroidů (systémové tbl. a inj. formy) se v léčbě AR používají už jen výjimečně. „ Kromony: hlavním mechanismem účinku je stabilizacemembrán zásobníchgranulí žírných buněk a bazofilních leukocytů, čímž zabraňují uvolňování biogenních aminů. Dnes jsou po‑ užívány už obvykle jen v oční, případně nosní formě. Jsou dostupné pouze na lékařský před‑ pis, přestože jde o velmi šetrnou a bezpeč‑ nou terapii. Nevýhodou je nutnost podávání vícekrát denně (pro plný efekt 3–4× denně), obvykle pomalý nástup preventivního účinku a obecně slabší léčebný efekt. „ Antileukotrieny: blokují účinky prozánětli‑ vých leukotrienů, a zasahují tak do pozdějších fází rozvoje alergické reakce. Jejich účinnost na časné příznaky AR je omezená, ale také efekt na pozdní příznaky jako nosní obturace je nutno individuálně zhodnotit. Zásadním omezením je cena, resp. cost/benefit, a pre‑ skripční omezení na odbornost i na indikaci (primárně vyhrazeno pro léčbu AB). „ Kombinované nosní H1A/NKS: je od ro‑ ku 2018 novinkou v léčbě AR, která slibuje účinnější ovlivnění i těžkých případů AR. Předpokládá se kumulativní efekt přesahu‑ jící efekt prosté kombinace obou lékových Tab. 3.  Preventivní opatření pro alergiky „ V domácnosti udržujte teplotu do 20 °C a relativní vlhkost max. 40–50 %. Prádlo a přeprané lůžkoviny je vhodné sušit mimo bytový prostor. (Pomoci někdy mohou zvlhčovače nebo naopak odvlhčovače vzduchu. Přínosné může být pořízení sušičky prádla.) „ Snažte se maximálně eliminovat prach. K úklidu používejte kvalitní vysavače s HEPA filtrem. Při úklidu omezte víření prachu (prach stírejte vhlkým hadříkem nebo antistatickou prachovkou). „ V domácnostech alergiků není obecně vhodný chov, ani pobyt domácích zvířat. Pozor na návštěvy přátel nebo příbuzných společně s jejich mazlíčky, zanechávají za sebou alergeny. „ Vyskytnou-li se v domácnosti plísně, důsledně je sanujte. Myslete i na prevenci jejich výskytu (ovlivnění vhlkosti vzduchu, větrání, odstranění kontaminovaného materiálu, např. zeminy či nábytku) „ Při rizikových domácích pracech (barvy, těkavé látky vč. použití protiplísňových a akaricidních přípravků, generální úklid) je vhodné použití ochranné filtrační masky, nebo přenechat tyto práce ostatním členům domácnosti (nealergikům). „ Je vhodné se vystříhat (alergiky může dráždit) pronikavě vonících výrobků, jako osvěžovačů vzduchu, silných parfémů, silně parfémovaných mýdel a šamponů, resp. jiných kosmetických přípravků. „ Při alergii na roztoče nebo podezření na ni je nejúčinnějším opatřením pořízení speciálních protirozto‑ čových povlaků na lůžkoviny a matrace (např. materiál Pristine). Méně spolehlivým řešením je odstranění (nepratelných) péřových lůžkovin a pravidelné praní lůžkovin s náplní z umělého vlákna na minimálně 60 °C. „ Při pylové alergii omezte pobyt venku (v přírodě) v době maxima vás alergizujících pylů v ovzduší (se‑ zóna, suché větrné dny, odpolední hodiny). Zohledněte hlášení pylové informační služby (http://www. pylovasluzba.cz). Chraňte oči slunečními brýlemi. Při jízdě autem nebo vlakem zavírejte okna. Po návratu domů se osprchujte, umyjte si vlasy a převlečte se. Větrejte mimo pylová maxima (v noci, po dešti, brzo ráno). Zvažte protipylové sítě do oken.