Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

52  |  www.solen.cz Látky z této generace léčiv efektivně potlačují zarudnutí pokožky indukované histaminem a kontrolují symptomy perzistující alergické rhinitidy a chronické urtikárie po dobu týd‑ nů až měsíců, tedy při dlouhodobém užívání, aniž by docházelo k vzniku lékové tolerance (22). Navíc u pacientů s alergickou rhinitidou pozitivním způsobem ovlivňují nepříjemné projevy dráždění nosní sliznice, jako je svědění, kýchání a vodnatou rýmu. Dokonce při pero‑ rálním podání působí i na nepříjemné symp‑ tomy pálení, svědění a zarudnutí očí, které jsou s alergickou rhinitidou velmi často asociovány. Jejich nevýhodou však zůstává nízký efekt na obstrukci nosu (32). Soustavná profylaktická léčba je vhodná např. u polinózy po celou do‑ bu výskytu agresivního pylu v ovzduší (17). Dlouhodobé preventivní podávání antihistami‑ nik dětem s vrozenou dispozicí k alergickému onemocnění a s časnými atopickými proje‑ vy navíc do určité míry snižuje riziko rozvoje a progrese alergických chorob dýchacích cest (33), jak prokázaly studie, v nichž byl dlouho‑ době podáván cetirizin (ETAC) nebo loratadin (PREVENTIA) (17). Antihistaminika II. generace mají vliv i na změny přítomné v šokové tkáni alergika pod vlivem alergenu ještě před výsky‑ tem klinických příznaků (potlačují např. expresi adhezivních molekul na buňkách epitelu a en‑ dotelu) (17). Toto komplexnější působení na zánětlivou reakci antihistaminik II. generace je vysvětlováno účastí na různých úrovních časné a pozdní fáze alergické reakce (17), ale je‑ jich přesný mechanismus nebyl doposud plně objasněn. Předpokládá se, že tyto antialergické účinky jsou částečně nezávislé na H1 receptoru (17). Toto variabilní širší antialergické působení lze považovat za určitý bonus, který přispívá k dobrému výsledku jejich podávání a vysvět‑ luje snad do jisté míry také individuální odezvu jednotlivých pacientů, u nichž se na manifesta‑ ci alergických symptomů podílí kvantitativně a kvalitativně různé typy mediátorů a cytokinů (17). Jelikož antihistaminika II. generace jsou preferenčně preskribována na delší dobu uží‑ vání, mělo by být při výběru daného léčiva vždy zohledněno riziko interakce s jinými účinnými látkami. Všechna antihistaminika této genera‑ ce jsou, s výjimkou cetirizinu a fexofenadinu, metabolizována prostřednictvím cytochromu P450 (CYP3A4), který se podílí na metaboli‑ smu mnoha léčiv, a tím se radikálně zvyšuje riziko manifestace nežádoucích účinků (16). Velmi závažným nežádoucím účinkem, který se projevil pouze u některých zástupců této generace blokátorů H1 receptoru, bylo kar‑ diotoxické působení (35). Konkrétně se jednalo o astemizol a terfenadin, které byly pro uvede‑ né riziko následně staženy z trhu. U ostatních antihistaminik metabolizovaných v játrech (lo‑ ratadin, ebastin, mizolastin) nebyl kardiotoxický účinek pozorován. Cetirizin a fexofenadin (který je metabolitem terfenadinu) nejsou v játrech metabolizovány. Přesto je vhodné vyvarovat se kombinace s makrolidovými antibiotiky (erythromycin, klarithromycin), imidazolový‑ mi antimykotiky (flukonazol, itrakonazol) nebo kombinace s grapefruitovým džusem. H1 antihistaminika III. generace – antihista‑ minika s imunomodulačním účinkem vykazují výhodnější parametry účinnosti a bezpečnosti a současně disponují širším antialergickým a protizánětlivým působením. Přímým po‑ dáním aktivní látky (tj. metabolitu některých antihistaminik II. generace) je tak dosaženo vyšší koncentrace antihistaminika v místě aler‑ gické reakce, což umožňuje i klinické uplatnění na H1 receptoru nezávislého antialergické‑ ho účinku. Toto komplexnější působení na alergickou reakci zprostředkované ovlivně‑ ním dalších receptorů i zánětlivých markerů, umožňuje rozšíření indikace i na stavy, které dříve nebylo možné antihistaminikem plně zvládnout. Dobrý účinek byl prokázán zejmé‑ na při potlačení všech symptomů alergické rýmy, včetně těžko ovlivnitelné neprůchod‑ nosti nosu, a přibývá důkazů o vhodnosti je‑ jich podávání pacientům s alergickou rýmou komplikovanou lehkou formou bronchiálního astmatu alergického typu, která se v klinické praxi vyskytuje velmi často (17). Ačkoliv byl mechanismus účinků antihis‑ taminik obecně poměrně detailně popsán, v mnohých případech využití některých zá‑ stupců z této skupiny léčiv převyšuje spíše empirie než výstupy klinických hodnocení a randomizovaných kontrolovaných stu‑ dií. Toto se týká zejména látek z I. generace antihistaminik. Druhá generace hypnoseda‑ tivních antihistaminik, z nichž většina byla předmětem výzkumu a mají poměrně striktně definované kineticko‑dynamické parametry, představuje léky volby alergické rhinitidy, aler‑ gické konjunktivity a chronické urtikárie (1–3). Na rozdíl od I. generace jsou v případě užívá‑ ní terapeutických dávek tato antihistaminika dobře tolerována a prakticky bez významných nežádoucích účinků, včetně CNS působení a kardiální toxicity. Generace této skupiny lé‑ čiv – antihistaminik obecně, vznikala cíleným screeningem a strukturální modifikací exis‑ tujících zástupců užívaných v klinické praxi. Například cetirizin je metabolitem hydroxizinu, levocetirizin je aktivní enantiomer cetirizinu, desloratadin je metabolickým produktem lo‑ ratadinu a fexofenadin je metabolitem terfe‑ nadinu (36). Z těchto souvislostí jednoznačně vyplývá potřeba a nutnost podrobných klinic‑ kých analýz pro potvrzení nebo vyvrácení ně‑ kterých relevantních klinicko‑biochemických Tab. 2.  Základní přehled anithistaminik a jejich farmakologických účinků generace účinná látka použití (vždy dle aktu- álního SPC) vedlejší účinek I. generace difenhydramin meklizin doxylamin promethazin klemastin bromfeniramin chlorfeniramin hydroxyzin dimetinden cyproheptadin antiemetikum sedativum terapie anafylaktické reakce antialergikum „ alergická rhinitida a konjunktivitida „ kontaktní dermatitida „ horečka, urtikárie, an‑ gioedém, rhinorea duševní onemocnění silný sedativní efekt u některých zástupců, anticholinergní účinek II. generace loratadin cetirizin azelastin fexofenadin antialergikum adjuvantní terapie anafy‑ laktické reakce hyposedativní/mírně se‑ dativní efekt III. generace desloratadin levocetirizin rupatadin bilastin antialergikum s imuno‑ modulačním účinkem bez sedativního efektu