Alergologie a imunologie – Výběr článků ku příležitosti XXXVII. sjezdu ČSAKI – 8.–9. října 2020

SOLEN |  7 aj AB. Ako uvádza ostatné vydanie European Lung White book (2), v Európe aktuálne žije 204miliónov ľudí vo veku 15 až 44 rokov, z ktorých 16 miliónov trpí AB. Títo astmatici podstúpia až 82 tisíc hospitali‑ zácií ročne kvôli astme a 380 z nich ročne na astmu zomiera. AB patrí medzi vôbec najčastejšie ocho‑ renia, s ktorými pacienti prichádzajú do ambu‑ lancií imunológov‑alergológov a pneumológov­ ‑ftizeológov. Len na pneumologických ambulan‑ ciách je podľa údajov NCZI z roku 2018 liečených viac ako 111 tisíc pacientov s AB, čo predstavuje až 1/3 z celkového počtu pacientov dispenzarizo‑ vaných v rámci odboru tuberkulóza a respiračné choroby (3). Hoci AB nepatrí medzi ochorenia s vy‑ sokou mortalitou, existujú nenaplnené potreby týkajúce sa dlhodobého manažmentu pacientov s týmto ochorením. Ako ukázala prierezová štúdia ASCERTAIN s viac ako 900 astmatikmi v krajinách strednej Európy, až 37,8 % pacientov prekonalo v uplynulom roku ≥ 1 exacerbáciu, 30,7 % užíva jeden kontrolór (± uvoľňovač), 17,1 % kombináciu kontrolórov (±uvoľňovač), až 44,8% len uvoľňovač a dokonca 7,4%neužíva žiadne lieky (4). Dlhodobo nedostatočne kontrolovaná astma je rizikomz po‑ hľadu prepuknutia exacerbácií, zníženia kvality života, absenteizmu i prezenteizmu v pracovnom prostredí a tým, samozrejme, aj záťažou na verejné zdroje (5). Na výskyte charakteristických symptómov by mala byť založená správna diagnostika astmy. Jednak na dôkaze variabilného obmedzenia výdychového prietoku vzduchu – z testovania reverzibility po podaní bronchodilatátora, alebo aj z iných testov (variabilita v meraní PEF, bron‑ choprovokačný test, terapeutický efekt aspoň 4 týždňovej protizápalovej liečby). Je veľmi dôleži‑ té zdokumentovať dôkazy na diagnózu AB ešte pred podaním protizápalového lieku – kontro‑ lóra, lebo je oveľa ťažšie potvrdiť diagnózu, ak sa začala liečba, najmä ak je úspešná. Hoci je AB spravidla charakterizovaná zápalom v dý‑ chacích cestách (DC) a ich hyperresponzivitou, tieto črty nie sú potrebné, alebo dostačujúce pre diagnózu AB (1). Súčasný pohľad na astmu bronchiale Súčasný pohľad na AB presahuje hranice je‑ dinej chorobnej jednotky. Variabilita symptómov i patofyziologických procesov zdôvodňuje ozna‑ čenie AB viac za syndróm s heterogénnymi kli‑ nickými charakteristikami. Do popredia sa dostá‑ va koncept astmatických fenotypov, ktoré majú vzájomne odlišné niektoré klinické i biologické vlastnosti (obrázok 1). Popri „štandardných“ fe‑ notypoch s častým výskytom v populácii (napr. eozinofilová alergická alebo nealergická astma) predstavujú výzvu z pohľadu liečebného ma‑ nažmentu fenotypy spojené často s ťažko lieči‑ teľnou alebo ťažkou astmou - akými sú napríklad aspirínom exacerbované respiračné ochorenie (AERD), astma indukovaná námahou, noktur‑ nálna astma, astma v súbehu s chronickou ob‑ štrukčnou chorobou pľúc, astma so zníženou citlivosťou na liečbu kortikosteroidmi, astma v kontexte alergickej bronchopulmonálnej mykózy, astma s obezitou a non‑eozinofilovým zápalom, eozinofilová astma s neskorým nástu‑ pom apod. (7). Rozširujúce sa liečebné možnosti nás vedú k pátraniu po konkrétnych molekulár‑ nych a patologických mechanizmoch v kontexte (zápalových) endotypov (obrázok 2). Dnes, keď sú dostupné monoklonálne protilátky pre liečbu ťažkej astmy s Th-2 typom zápalovej odpove‑ de (anti‑IL5/IL5R, anti‑IgE, anti‑IL4R), je dôležité uvažovať o endotypoch alergickej / nealergickej eozínofilovej astmy, zmiešanej granulocytovej astmy, paucigranulocytovej astmy alebo astmy spojenej s neutrofilovým zápalom charakteru pri Th1 a 17 (9). Z uvedených faktov vyplýva nenaplnená potreba personalizovať prístup k manažmentu astmatika v celej škále možnej variability jeho ochorenia. K tomu námmôžu napomôcť aj no‑ vé špecifické biomarkery či molekulová fenoty‑ pizácia a endotypizácia, ktoré poskytnú vyššiu mieru pravdepodobnosti terapeutického úspe‑ chu pri diverzifikovanom využití doterajších liečebných modalít alebo nových látok z oblasti biologík. Spomedzi biomarkerov vo vzťahu k príslušným endotypom už dnes s úspechom využívame kožné prick‑testy, stanovovanie hla‑ diny protilátok v triede IgE v krvi, eozínofily v spúte/krvi či FeNO pri alergickej astme. Tieto zrejme onedlho doplní monitoring hladiny pe‑ riostínu najmä z pohľadu predikcie odpovede Obr. 1.  Praktické uvažovanie na úrovni endotypu a fenotypu astmy (upravené podľa 6) Obr. 2.  Najčastejšie zápalové endotypy bronchiálnej astmy (upravené podľa 8)