ZAZNĚLO NA XXXVII. sjezdu českých a slovenských alergologů a klinických imunologů – On-line: 8.–9. 10. 2020

17 www.solen.cz SOLEN ZAZNĚLO NA XXXVII. SJEZDU ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH ALERGOLOGŮ A KLINICKÝCH IMUNOLOGŮ vajícímpočtu dávek, rychlost nástupu subjektiv- ního zlepšení, ale i minimální počet používaných inhalačních systémů, zejména režim MART, kdy pacient užívá stejný inhalátor pro pravidelnou každodenní léčbu i pro léčbu úlevovou. Ideální inhalační systém by proto měl být snadno po- užitelný, tj. nenáročný na koordinaci, použitelný v každé věkové kategorii a vícedávkový, s ukazate- lem zbývajících dávek, dále účinný, což znamená zajištění optimální plicní depozice a účinnosti i při nižším nádechovém průtoku, a také bezpečný, tedy s nízkou orofaryngeální a gastrointestinální depozicí a bez škodlivých aditiv. Inovativní inhalátor NEXThaler NEXThaler je nový rezervoárový dechem aktivovaný práškový inhalátor, který nabízí dokonalou kontrolu inhalace, nejvyšší obsah extrajemných částic účinných látek a příjemné a jednoduché používání (2). Inhalace pomo- cí tohoto inhalátoru probíhá ve 3 krocích: 1) otevření „na doraz“, 2) inhalace, po které je slyšitelné cvaknutí, a 3) zavření „na doraz“, po kterém dojde k odečtení dávky a pacient ucítí sladkou chuť laktózy v ústech (obr. 1). Má tak trojí zpětnou vazbu o provedení inha- lace – cvaknutí po inhalaci, odečtení dávky na počitadle a sladká chuť laktózy v ústech. Uvolnění plné dávky léčiva je dosaženo při nádechové rychlosti 35 l/min. Chránič dávky zajistí, že dávka není uvolněna dříve, než pa- cient dosáhne nádechové rychlosti, při které dojde k desagregaci léčiva a inhalaci plné dáv- ky. Počitadlo odečte dávku až po provedené inhalaci. Neodečte tedy dávku, pokud pacient nevyvinul patřičnou nádechovou rychlost, po- kud inhalátor pouze otevřel a bez nádechu opět zavřel, či pokud byla dávka pouze připravena, ale nedošlo k inhalaci (2). Vizuální analýza po- mocí vysokorychlostní kamery (1 000 snímků za sekundu) prokázala, že k uvolnění plné dávky dojde při dosažení nádechové rychlosti během 0,35 s (2). Inhalátor NEXThaler je navíc pro paci- enta uživatelsky příjemný a jeho použití je snad- né. Porovnání s inhalátory Diskus a Turbuhaler prokázalo nejnižší míru chybovosti a nejvyšší procento pacientů s provedením úspěšné in- halace při prvním použití (obr. 2) (3). NEXThaler zajišťuje léčbu všech dýchacích cest – velkých i malých (o průměru < 2 mm). Prokázána byla vysoká plicní depozice (asi 55 %), srovnatelná se zdravými pacienty (obr. 3) (4). Největší podíl extrajemných částic v tomto inhalátoru umožňuje podávat nižší dávku inhalačních kortikosteroidů při zacho- vání stejné účinnosti (5). Přípravek Combair NEXThaler Léčivý přípravek Combair NEXThaler obsahuje v jedné dávce (10mg prášku k inhalaci) 100 µg beclometason dipropionátu a 6 µg formoterol fumarátu. Nosičemúčinných látek jemonohydrát laktózy (9,9mg). Combair NEXThaler se podává v udržovací léčbě astmatu 1–2×denně (maximálně 4 inhalace za den) a díky režimu MART také k úle- vové a udržovací léčbě, tj. při zhoršení další 1 dávka dle potřeby (maximálně lze inhalovat 8 dávek den- ně). U CHOPN je dávkování 2 inhalace 2× denně. Klinické studie ukázaly, že Combair NEXThaler je stejně účinný jako tlakový aeroso- lový inhalátor Combair s (pMDI). Randomizovaná dvojitě zaslepená studie se 754 pacienty s ast- matem léčenými 8 týdnů prokázala stejnou účinnost a bezpečnost inhalátoru Combair NEXThaler a Combair v udržovací léčbě z hledis- ka vrcholového výdechového průtoku (PEF) (6). V další randomizované placebem kontrolované studii zahrnující 65 pacientů s astmatem byla prokázána stejná účinnost Combair NEXThaler a Combair při úlevové léčbě hodnocená podle plicních funkcí po indukované bronchokonstrikci a následném použití inhalátoru (7). Kazuistika 46letá žena – matka pacientky, která byla sledována od předškolního věku pro eozinofilní nealergické perzistující astma bronchiale, po- žádala při kontrole s dcerou o vyšetření pro ná- mahové dechové obtíže. Pacientka byla aktivní sportovkyně (jízda na kole, běh), byla sledována pro hypercholesterolémii, ale trvale neužívala žádné léky. Kožní testy s inhalačními alergeny byly negativní, imunologické vyšetření bylo bez patologického nálezu a v krevním obraze byla zjištěna lehká eozinofilie. Provedená spiromet- rie ukázala lehkou obstrukci periferních dýcha- cích cest a bronchodilatační test byl pozitivní. Pacientce byly nasazeny leukotrieny a při obtí- žích salbutamol sulfas. Léčba byla účinná, ale po 6 měsících si pacientka stěžovala na poruchy spán- ku, které mohou být nežádoucím účinkem leu- kotrienů. Tato terapie byla změněna na inhalační kortikosteroidy v pMDI inhalátoru a s pacientkou byla nacvičena inhalační technika. Po změně léč- by došlo k úpravě spánku, vrátily se ale dechové obtíže při námaze, a i objektivně se prohloubila obstrukční porucha. Kontrola inhalační techniky ukázala nedostatečnou koordinaci ruka–mozek a pacientce byl doporučen inhalační nástavec. Na další kontrolu se pacientka dostavila pro exacerbaci dechových obtíží při infekci horních cest dýchacích. Pacientka udávala přetrvávající obtíže při námaze. Nástavec jí nevyhovoval, lék téměř neužívala. Bronchodilatační test byl pozitivní. Pacientka byla odeslána na plicní od- dělení, kde byl proveden rentgen plic, který ukázal nejasné zastínění v horním plicním poli, a HRCT, které bylo negativní. Plicní lékař dopo- ručil ponechat inhalační léčbu s nástavcem. Po měsíci se ale pacientka dostavila zpět na ambulanci. Stěžovala si, že jí nástavec nevy- hovuje, špatně sedí v náustku a že ji dráždí ke kašli, navíc že přetrvávají námahové dechové obtíže. Potvrzena byla přetrvávající obstrukce dolních dýchacích cest. Inhalační léčba byla pro- to změněna – byl nasazen přípravek Combair NEXThaler s režimemMART s možností inhalace další dávky při sportu. Obr. 2. Analýza plicní depozice pomocí scintigrafie, kde NEXThaler dosahuje vysoké plicní depozice (55 %) a nevykazuje významné rozdíly v depozici mezi zdravými kontrolami a nemocnými pacienty (4). a) Plicní depozice u zdravých kontrol. b) Plicní depozice u pacientů s astmatem. c) Plicní depozice u pacientů s CHOPN A B C