Oftalmologie pro praxi 2016

12 | www.solen.cz Ke snížení rizika vzniku CCS může chirurg přispět i volbou typu nitrooční čočky. Podle do- stupných studií je přední kapsula významně sta- bilnější v případě implantace NOČ z hydrofobního akrylátu než v případě silikonových NOČ nebo čoček z hydrofilního akrylátu. Významnou úlohu hraje také materiál a tvar haptiky. Bylo prokázáno, že prolenové haptiky jsou více spojeny s CCS než čočky s PMMA haptikou. NOČ se „square-edged“ optikou prokazatelně redukují vznik sekundární katarakty, jejich vliv na redukci CCS je však výraz- ně menší (12, 13, 14). Tyto skutečnosti musí brát chirurg v úvahu předevšímpři indikaci presbyopii korigujících nitroočních čoček. Snížit riziko vzniku CCS může chirurg i implantací kapsulárního tenzního prstence (Capsular Tension Ring-CTR) (obr. 5). Prstenec jednoznačně přispívá ke stabilizaci a dobré centraci čočkového vaku stejně jako ke stabilizaci nitrooční čočky ve vaku. Na druhou stranu jsou v literatuře popsány dislokace vaku s NOČ i roky po nekomplikované operaci s implantací CTR (15, 16). Procento úspěšnosti zvyšuje implantace CTR spojená s jeho suturou a to zvláště u očí s pseudoexfoliačním syndromem (17). Nejúčinnější formou prevence vzniku CCS je pooperační sledování rizikových pacientů. Nejkritičtější dobou pro vznik CCS je doba 3 až 6 měsíců po operaci. Stěžejní je vyšetření pacienta na štěrbinové lampě. Obezřetní musíme být při zvýšené opacifikaci pouzdra a známkách kontrakce kapsuly. Na vznik CCS násmůže upozornit i změna pozice NOČ a změna refrakce. Vlastní pozorování Kazuistika 1 64letá pacientka podstoupila v březnu 2014 oboustrannou operaci katarakty na mimopraž- ském pracovišti. Na oční kliniku Gemini v Praze- Krči se poprvé dostavila v lednu 2015. Udávala zhoršené vidění pravého oka a to již od třetího měsíce po operaci. Nekorigovaná zraková ostrost pravého oka byla snížena (UDVA 0,25; CDVA 0,6 s+2,0 D). Vizus levého oka byl v normě. Při bio- mikroskopickém vyšetření byl zjištěn kontrakční syndrom kapsuly vpravo s decentrací komplexu vak-NOČ a s deformací optické i haptické části NOČ (obr. 6a). Vlevo byla patrná kapsulorexe menšího průměru a incipientní známky kontrakce kapsuly. Vzhledemk nálezubyla pacientka indikována k léč- bě CCS pravého oka. V topické a intrakamerální anestezii byl přes korneální řez intraokulárními nůž- kami odstraněn fibrotický prstenec v oblasti přední kapsuly a rozšířena přední kapsulorexe (obr. 6b). Po separaci přední a zadní kapsuly byly uvolněny haptiky NOČ s následnou centrací čočky i celého komplexu vak-NOČ (obr. 6c). Pooperační průběh i hojení bylo bez komplikací s velmi dobrýmmor- fologickým i funkčním výsledkem (OP UDVA 1,0; CDVA 1,2 cyl-0,5/20°). Vzhledem k počínajícímu kontrakčnímu syndromu kapsuly levého oka, jsme preventivně rozšířili Nd:YAG laserem kapsulotomii pomocí čtyř radiálních zářezů v oblasti tvořícího se fibrotického prstence. Kazuistika 2 76letá pacientka se na naše pracoviště dosta- vila rok po operaci katarakty OPL. Udávala cca 6 měsíců trvající zhoršené vidění levého oka a glare (UDVA 0,25; CDVA 0,3 s-1,0 cyl-1,50/30°). Při vyšet- ření byl zjištěn kontrakční syndrom kapsuly s kap- sulofimózou a decentrací NOČ temporálně dolů. Celá temporální část čočky byla navíc nakloněna posteriorně. Dolní haptika čočky byla dislokována a stočena přes přední část optiky. Zadní kapsula byla výrazně opacifikována (obr. 7a, 7b). Vizus i oční nález pravého oka byl v normě. Vzhledemk nálezu levého oka byla u pacientky naplánována léčba Nd:YAG laserem a to ve dvou fázích. V první fázi jsme indikovali rozrušení kapsulofimózy Nd:YAG laserem. Fibrotický prstenec jsme přerušili pomocí 6 radiálních zářezů (obr. 7c). Bezprostředně po zá- kroku došlo k rozšíření otvoru v přednímpouzdře, k povolení kontrakčních sil a k centraci komplexu vak-NOČ. Postavení haptické části NOČ se norma- lizovalo pouze částečně. Vzhledem k přetrvávající výrazné opacifikaci zadního pouzdra se vizus levé- ho oka zlepšil pouze o jeden řádek Snellenových optotypů. Po dvou měsících jsme přistoupili k druhé fázi zákroku a provedli jsme Nd:YAG zadní kaspsulotomii. Nekorigovaný výsledný vizus levého oka dosáhl 0,6 a korigovaný 1,0 (UDVA 0,6; CDVA 1,0 s-0,5 cyl-1,0/23°). Obr. 6. a: Kontrakční syndrom kapsuly s decen- trací komplexu vak-NOČ; Stav před chirurgickou intervencí. b: Chirurgická léčba CCS; odstranění fibrotického prstence a rozšíření přední kapsuloto- mie intraokulárními nůžkami. c: Stav po chirurgické léčbě CCS – první pooperační den A B C Obr. 7. a: Kontrakční syndrom kapsuly s kapsulofimózou, decentrací a nakloněním NOČ a s dislokací haptiky. Stav před léčbou. b: Kontrakční syndrom kapsuly téže pacientky v retroiluminaci. c: Stav po rozrušení kapsulofimózy laserem A B C