OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

14  |  www.solen.cz afliberceptem, kteří měli zlepšení +5,3 písmen (studie HAWK). Ve druhém roce léčby u 82 % pacientů, kteří dokončili první rok s čtvrtlet- ním intervalem léčby, byl zachován 12týdenní interval dávkování brolucizumabu (17). Podle anatomického nálezu měl brolucizumab sta- tisticky významně lepší výsledky ve srovnání s afliberceptem (pokles CRT o – 198 µm versus – 155 µm ve studii HARRIER), kdy o 41 % více očí nemělo známky intraretinální či subretinál- ní tekutiny v časových intervalech 16 týdnů, 48 týdnů a 96 týdnů. Abicipar pegol (MP0112) je 34-kDa modi- fikovaný domén sestávající z ankyrin repetic (Designed ankyrin repeat proteins – DARPins), který inhibuje všechny izoformy VEGF-A (18). Dávka 2,0 mg abicipar pegolu v porovnání se současnými léky proti VEGF-A se rovná přibližně 3,4násobku dávky 2,0mg afliberceptu a 5,6násob- ku dávky 0,5 mg ranibizumabu na molární bázi anti-VEGF-A. Ve 3. fázi studií CEDAR a SEQUOIA bylo 1885 naivních očí náhodně rozděleno do třech skupin (19). První skupina byla léčena rani- bizumabem ve fixním režimu s měsíčním inter- valem intravitreálních injekcí, druhá byla léčena abicipar pegolem každých 8 týdnů po třech úvodních měsíčních dávkách, třetí měla režim dávkování každých 12 týdnů po třech nasycova- cích dávkách. Po ukončení 52. týdnu sledování nebyl zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl z hlediska NKZOmezi ranibizumabem a abicipar pegolem ve všech skupinách (19). Systém podání léčiva pomocí portu: kontinuální inhibice VEGF Způsob podání anti-VEGF léků se také po- stupně vyvíjí. Systémpodání léčiva pomocí portu (Port Delivery System– PDS) má velikost zrna rýže a implantuje se na operačním sále tak, že jeho uvolňovací část ve sklivcové dutině je spojena externím portem na povrchu skléry (obrázek 2). Port je zpřístupněn pro doplnění léčiva v ordinaci pomocí jehly a překrývá ho tenonová fascie se spojivkou. Ve studii LADDER bylo zhodnoceno 220 naivních pacientů s vlhkou formou VPMD. V kontrolní skupině byl podáván ranibizumab v dávce 0,5 mg ve fixním režimu každý měsíc. Dalším pacientům byl implantován systém podání léčiva pomocí portu. Tito pacienti byli pak rozděleni do třech skupin, které se lišily kon- centrací ranibizumabu: 10 mg/ml (58 pacientů), 40 mg/ml (62 pacientů) a 100 mg/ml (59 pacien- tů) (20). Výsledky na konci sledování ukázaly, že přibližně 80 % pacientů se systémem kontinuál- ního podání léku pomocí portu ve skupině s nej- vyššími koncentraci ranibizumabu měli stabilní oční nález bez nutnosti doplňování léku během nejméně 6měsíců, přičemž medián doplnění činil 15 měsíců (18). Pacienti v této skupině po roce sledování zaznamenali zlepšení NKZO v průměru o 4,3 ETDRS písmena a průměrný pokles centrální retinální tloušťky (CRT) o 3,4 μm. Tyto výsledky jsou srovnatelné s první skupinou (fixní měsíční režim), kde NZKO byla zlepšena v průměru o 3,3 ETDRS písmena a CRT poklesla průměrně o 6,9 μm. I přes to, že implantace portumá svoje rizika, jako například eroze spojivky a infekční komplika- ce, zabezpečuje tento systém kontinuální podání anti-VEGF léku a eliminuje nutnost častého opa- kování intravitreálních injekcí. V současné době je systém podání léčiva pomocí portu zkoumán ve 3. fázi klinických studií Archway i Portal (21). Genová terapie RGX-314 je nový přípravek vyvinutý společ- ností Regenxbio určený k subretinálnímu podá- ní pomocí kanyly během klasické vitrektomie u pacientů s vlhkou formou VPMD. Tento pří- pravek obsahuje adeno-asociovaný virus (AAV) typu NAV AAV8 s genem kódujícím fragment monoklonální protilátky. Exprimovaný protein je navržen tak, aby neutralizoval aktivitu VEGF, modifikoval cestu tvorby novotvořených cév a akumulaci intraretinální tekutiny. Na rozdíl od klasické genové terapie, která mění nebo na- hrazuje vadný gen, RGX-314 vkládá nový gen. Virus NAV AAV8 nemá možnost k replikaci a není známo, že by způsoboval vznik dalších onemoc- nění. V současné době probíhá 2. fáze klinické studie REGENXBIO. Kmenové buňky Během posledního desetiletí probíhá velký vývoj ve výzkumu lidských kmenových buněk. Pracuje se se 2 druhy buněk – lidské embryonál- ní kmenové buňky (hESC – human embryonic stem cells) a indukované pluripotentní kmenové buňky (iPSC – induced pluripotent stem cells), které byly diferencovány na velké množství typů tkání, včetně RPE. Lidské embryonální kmenové buňky jsou odvozeny z lidských embryí ve stadiu blastocysty, zatímco indukované pluripotentní kmenové buňky jsou odvozeny z dospělých buněk, které byly přeprogramovány do emb- ryonálního stavu. Indukované pluripotentní kmenové buňky mají tu výhodu, že mohou být odvozeny z těla budoucího hostitele a diferencovány do cílové tkáně, čímž se obchází problém imunitní rejekce spojené s cizorodostí tkání. Hlavním omezením plošného použití takové terapie jsou významné ekonomické náklady spojené s přípravou kme- nových buněk. Kromě toho existují teoretické úvahy dalších genetických mutací, což před- stavuje potenciální riziko pro vznik nádorových onemocnění. Navzdory překážkám spojeným s používá- ním kmenových buněk je několik výzkumných skupin po celém světě, které se zabývají touto možností léčby očních a celkových onemocnění. V roce 2018 da Cruz a kol. zveřejnil výsledky sledování dvou pacientů s vlhkou formou VPMD po chirurgické excizi CNV s následnou implantací monovrstvy RPE z lidské embryonální kmenové buňky kultivované na polyesterovém implantátu (velikosti 3×6 mm) (22). Rok po operaci byl im- plantát s kmenovými buňky RPE stále přítomen a nebyl prokázán opakovaný vznik CNV. Da Cruz uvádí, že již 4 týdny po implantaci se kmenové buňky na základě OCT vyšetření rozšířily za okraj implantátu. Po ročním sledování se zraková ost- rost zlepšila z 10 na 39 u prvního pacienta a z 8 na Obr. 2.  Systém podání léčiva pomocí portu (Port Delivery System). Zdroj: Dante J. Pieramici The Port Delivery System With Ranibizumab. Retinal Physician, 2019; 16: 46–49