OFTALMOLOGIE pro praxi / 2019

SOLEN |  25 rohovky po operaci neporušený a operace lasik je díky tomuto postupu bezbolestným zákrokem. Současné femtosekundové lasery jsou velmi přesné a rychlé a umožňují asi za 15 sekund vytvořit precizní lamelu. Excimerové lasery pro korekci oční vady mají dnes rychlost až okolo 1000 pulsů za sekundu. Po dobu půso- bení laseru je oko sledováno tzv. eye trackerem a jsou kompenzovány oční mikropohyby tak, aby každý laserový puls dopadl na dané místo, a tím se docílilo vysoké optické kvality po lase- rové oční operaci. Odstranění jedné dioptrie tak trvá pouhé 1,5 sekundy. Metaanalýza 3 000 peer-reviewed článků provedená Americkou oftalmologickou společností (AAO) a publiko- vaná v r. 2009 ukázala, že 95,4 % pacientů jsou s výsledky operace lasik spokojení (1). SMILE Nejmodernější generace oční operace, někdy také nazývaná relex smile. Při operaci se používá na rozdíl od lasiku jen jeden laser. Femtosekundovým laserem se v rohovkovém stroma vyřízne miniaturní čočka, tzv. lentikula, a ta se maličkým tunýlkem v rohovce vytáhne ( VIDEO : www.gemini.cz/videos/relexsmile). Nevytváří se tedy již lamela. Operace smile na- rušuje rohovku ještě méně než operace lasik, ale je o něco méně přesná a není jí možno ko- rigovat tzv. aberace, tedy složitější oční vady. Smile je také určen v současnosti jen pro operaci krátkozrakosti a astigmatismu. Dalekozrakost operuje metodou smile jen 8 klinik ve světě, v ČR je to oční klinika Gemini. Principem je vytvoření lentikuly tenčí uprostřed a tlustší na okrajích, která po vyjmutí z rohovky způsobí, že se rohovka stane v centru strmější, což koriguje dalekozrakost ( VIDEO : www.gemini.cz/videos/ hyperopicrelex). Operaci smile v klinické praxi poskytují jen dva lasery, je to VisuMax (Ziess, Německo) a Z8 (Ziemer, Švýcarsko). PRK PRK (photorefractive keratectomy) neboli povrchová laserová ablace. Je to nejstarší z la- serových metod korekce očních vad, kdy po snesení epitelu laser působí přímo na povrch rohovky, tedy odstraňuje nejdříve centrální Bowmanovu membránu a poté stroma dle al- goritmu korigující danou oční vadu. Nevýhodou je pooperační bolestivost, delší doba návratu vidění a riziko rohovkových zákalů. V současnosti se PRK používá tehdy, pokud je rohovka tenká nebo ke korekci menších vad ve vyšším věku, typicky pro korekci zbytkových očních vad po implantaci nitrooční čočky. Ve vyšším věku na- růstá u všech rohovkových laserových operací riziko navození nebo zhoršení příznaků suchého oka. Proto se zde s výhodou uplatňuje PRK o úz- ké optické zóně, která nejméně ze všech metod narušuje rohovkové nervy a nejméně způsobuje příznaky suchého oka. Variantou PRK je tzv. no- -touch PRK nebo také trans-PRK, kdy není epitel v oblasti laserové ablace setřen alkoholem nebo odstraněnmechanicky, ale je odstraňován přímo laserem. Tato operace bývá někdy marketingo- vě hodně propagována. Kromě výrazně vyšší provozní ceny je její výhodou operace rohovky s aberacemi vyššího řádu, kdy laserové odstra- nění epitelu umožňuje zarovnat povrch rohovky a snížit aberace. Laserové operace se s výhodou kombinují se zpevněním rohovky modifikovaným ro- hovkovým crosslinkingem . Tato kombinace se pak komerčně nazývá často lasik extra nebo smile extra a jejím účelem je stabilizace výsledku laserové refrakční operace. Vodný roztok ribofla- vinu se nasákne do rohovkového stromatu pod lamelou pro lasik nebo do štěrbinky v rohovce o extrakci lentikuly při operaci smile a následně se rohovka ozáří UV-A zářením pro její zpevnění ( VIDEO : www.gemini.cz/videos/lasikextra). Operace čočky Refrakční operace čiré čočky se jmenuje refrakční lensektomie, ve zkratce RLE. I při ní se mohou používat lasery. Femtosekundový laser V posledních letech se laserem operuje ne- jen rohovka, ale i čočka, kdy femtosekundový laser vytvoří otvor do čočky, tzv. kapsulotomii (2) a provede separaci čočkových hmot, tzv. fragmentaci, aby bylo možno čočkové hmo- ty z oka evakuovat a do čočkového vaku im- plantovat umělou nitrooční čočku ( VIDEO : www.gemini.cz/videos/victus). Laserová kap- sulotomie má pravidelný kruhový tvar o daném průměru, takže je tento chirurgický krok opa- kovatelně konzistentní. Laserová fragmenta- ce čočkových hmot umožňuje jejich rychlejší odstranění. U měkkých čoček bez použití ultra- zvuku, u tvrdších je stále ultrazvuk potřeba, ale použitá energie ultrazvuku je menší (asi o 50 %) ve srovnání s operacemi bez použití laseru. Použití laseru zkracuje nitrooční část operace. Tyto lasery umí vytvořit i rohovkové incize pro přístup do oka, ale řada chirurgů dává přednost incizím manuálním, které je vždy jednoduché otevřít a nevzniká okolo nich jizvení, které bývá po zhojení vidět okolo incizí vytvořených lase- rem. Okolo laserových operací čočky se vedou diskuze, zda vysoká cena laserového zařízení a jeho provozu je úměrná přínosu k bezpečnosti a přesnosti operace. Operace čočky z refrakč- ní indikace se jmenuje refrakční lensektomie a v anglosaské literatuře se často označuje ja- ko refraktive lensectomy (RLE). Při operaci je implantována do čočkového vaku umělá nit- rooční čočka. Nejčastěji se při operaci z refrakč- ních důvodů implantuje čočka trifokální, která umožňuje nezávislost na brýlích i při pohledu na různé vzdálenosti. V současnosti se používají trifokální nitrooční čočky s difrakční technologií. Nevýhodou bývají nežádoucí optické fenomeny okolo zdrojů světla především za šera a za tmy, kdy se tyto zdroje jeví neostré, což se v anglo- saské literatuře označuje termíny halo a glare. CAPSULaser Jako konkurence drahých femtosekundo- vých laserů byl vyvinut jednodušší a levnější CAPSULaser, který za zlomek sekundy provádí cirkulární otevření čočkového pouzdra (kapsulo- tomii) po obarvení pouzdra trypanovou modří ( VIDEO : www.gemini.cz/videos/capsulaser). CAPSULaser byl poprvé ve světě klinicky použit v ČR (3). Novinky v laserových operacích Femtomatrixový laser Nejnovější technologií v laserové operaci čočky je tzv. femtomatrixový laser (Keranova, Francie), který díky inovačnímu principu mul- tiplikace laserového paprsku pracuje asi 20× rychleji než současné femtosekundové lasery a dokáže udělat fragmentaci lidské čočky na 20 000 miniaturních krychliček o straně 200 mik- rometrů za pouhých 20 sekund (obrázek 1). První